ヘンダーソン_糖尿病性腎症_透析導入期

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【今回の情報】

S情報

・A氏「透析なんてまっぴらごめんだ。食事制限も面倒くさい。」
・A氏「足がしびれて歩きづらいし、目も見えにくくなってきた。体もだるいし、何もやる気が起きない。」
・A氏の妻「主人は頑固で言うことを聞かないんです。透析を勧めても嫌がるばかりで…。私も仕事があるので、介護が大変になるのが心配です。」

O情報

・氏名：A氏、性別：男性、年齢：64歳、身長：170cm、体重：65kg（入院前）→62kg（現在）、家族構成：妻と二人暮らし、職業：会社員（現在は休職中）、性格：几帳面だが頑固
・飲酒：機会飲酒程度、喫煙：1日20本（現在は禁煙）、趣味：ゴルフ（現在は控えている）
・食事：菓子パンとコーヒーが多く、野菜不足（入院前）。現在は病院食（1600kcal糖尿病食）に変更。時々怒りながら食べている。
・水分：1日1L程度（入院前）。現在は1日1.5Lを目標に摂取。
・嚥下力：問題なし
・既往歴：55歳で2型糖尿病を指摘。58歳で高血圧症。62歳で糖尿病性網膜症。
・認知機能：問題なし
・睡眠：夜間トイレが5～6回あり睡眠不足気味（入院前）。入院後は不眠が続いている。
・服薬：施設管理。インスリン自己注射を導入予定。
・コミュニケーション：怒りっぽく攻撃的な言動が見られる。
・排尿：夜間5～6回、尿量減少（入院前）。現在は1日1000mL程度。
・排便：2日に1回程度、普通便。
・歩行：杖歩行、段差につまずきやすい。
・移乗・更衣・入浴：見守りが必要。
・アレルギー：特になし。信仰：特になし。
・現病歴：1ヶ月前から全身倦怠感と食欲不振が出現。かかりつけ医受診し、血液検査でBUN 90 mg/dL、Cr 5.0 mg/dLと腎機能悪化を指摘され、緊急入院。

・入院経緯：
A氏は、1ヶ月ほど前から全身倦怠感と食欲不振が出現し、徐々に症状が悪化してきたため、かかりつけ医を受診した。血液検査の結果、BUN 90 mg/dL、Cr 5.0 mg/dLと腎機能の悪化が認められたため、緊急入院となった。入院時、高血圧（BP 180/100 mmHg）と頻脈（HR 100 bpm）が認められ、軽度の発熱（BT 37.5℃）も伴っていた。A氏は以前から2型糖尿病と高血圧症で加療中であり、糖尿病性腎症が進行していたことが判明した。

・治療経過：
入院日（Day 1）：
緊急入院後、速やかに輸液と利尿薬の投与が開始された。血圧管理のためアムロジピンとロサルタンKの内服も開始された。血糖コントロールはインスリン療法で管理することとなった。入院時の検査では、高窒素血症（BUN 90 mg/dL）と高クレアチニン血症（Cr 5.0 mg/dL）が認められ、eGFRは10 mL/minと低下していた。

入院2日目（Day 2）：
利尿薬の投与により、尿量は徐々に増加傾向となった。しかし、腎機能の改善は乏しく、BUNとCrの低下は認められなかった。血圧は160/90 mmHg台で推移し、頻脈は持続していた。倦怠感と食欲不振も改善されず、経口摂取量は不良であった。

入院3日目（Day 3）：
腎機能改善が乏しいことから、腎臓内科に相談し、透析導入の必要性が検討された。A氏と家族に透析について説明が行われたが、A氏は透析に対して強い拒否感を示した。食事は1600kcalの糖尿病食が提供されたが、怒りながら食べる様子が見られた。

入院4日目（Day 4）：
透析導入の方針が決定し、シャント造設術が行われた。術後、シャントの血流音は良好であった。利尿薬の投与は継続され、尿量は1日1000mL程度で推移していた。血圧は140/80 mmHg台にコントロールされ、頻脈も改善傾向となった。

入院5日目（Day 5）：
透析導入に向けて、A氏と家族に透析の概要と注意点について再度説明が行われた。A氏は透析に対する不安と怒りを訴えていたが、病状を理解し、透析を受け入れざるを得ない状況であった。食事は引き続き1600kcalの糖尿病食が提供され、水分管理も厳重に行われた。採血データでは、BUN 80 mg/dL、Cr 4.8 mg/dLとわずかに改善が見られたが、eGFRは依然として10 mL/minと低値であった。

・バイタルサイン：
　入院時 BP 180/100 mmHg, HR 100 bpm, BT 37.5℃, SPO2 95%（room air）
　入院中 BP 160/90 mmHg, HR 90 bpm, BT 36.8℃, SPO2 96%（room air）
　現在 BP 140/80 mmHg, HR 80 bpm, BT 36.5℃, SPO2 98%（room air）
・内服薬：
　アムロジピン 5mg 1T 朝食後
　ロサルタンK 50mg 1T 朝食後
　フロセミド 20mg 1T 朝夕食後
　ビソプロロールフマル酸 2.5mg 1T 朝食後
　ランタスXR注ソロスター 10U 眠前
・採血データ：
　総蛋白 5.9 g/dL
　アルブミン 3.1 g/dL
　BUN 80 mg/dL
　Cr 4.8 mg/dL
　eGFR 10 mL/min
　K 4.5 mEq/L　Na 139 mEq/L
　Hb 8.5 g/dL
　WBC 4500 /μL
　CRP 2.5 mg/dL
　HbA1c 7.8 %
　Ca 9.1 mg/dL
　P 4.6 mg/dL

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

・疾患の簡単な説明：
糖尿病性腎症は、糖尿病の合併症の一つであり、高血糖状態が長期間続くことによって腎臓の細小血管が障害され、腎機能が低下していく疾患である。透析導入期は、腎機能が著しく低下し、体液貯留や尿毒症症状が出現する時期である。

・呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：
情報が不足しているため、これらの項目について詳細な情報収集が必要である。

・呼吸苦、息切れ、咳、痰：
現時点では、呼吸苦や息切れ、咳、痰などの呼吸器症状については記載がない。情報収集が必要である。

・喫煙歴：
A氏は1日20本の喫煙歴があるが、現在は禁煙中である。長期の喫煙により、呼吸機能の低下や慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの呼吸器疾患を合併している可能性がある。

・呼吸に関するアレルギー：
アレルギーについての情報は特に記載がない。情報収集が必要である。

総合的なアセスメント：
A氏は64歳の男性であり、加齢に伴う呼吸機能の低下が考えられる。また、長期の喫煙歴があることから、COPDなどの呼吸器疾患を合併している可能性がある。現在は禁煙中ではあるが、喫煙の影響が残存している可能性は高い。
透析導入期の糖尿病性腎症患者においては、体液貯留に伴う肺うっ血や胸水貯留などにより、呼吸機能が悪化する可能性がある。また、尿毒症に伴う呼吸中枢の抑制により、呼吸数の減少やSPO2の低下が生じる可能性もある。
しかし、A氏の呼吸状態に関する詳細な情報が不足しているため、現時点では呼吸ニーズが充足されているか未充足かの判断は困難である。呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲンなどの情報を収集し、包括的なアセスメントを行う必要がある。呼吸状態の悪化が認められた場合は、早期に適切な看護介入を行い、呼吸ニーズを充足させることが重要である。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）

・食事と水分の摂取量と摂取方法：
入院前は菓子パンとコーヒーが多く、野菜不足であったが、現在は1600kcalの糖尿病食に変更されている。水分は入院前1日1L程度であったが、現在は1日1.5Lを目標に摂取している。しかし、時々怒りながら食べている様子が見られる。