ヘンダーソン_胆石症_入院4日目（手術前日）

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【今回の情報】

患者情報:
名前: A氏
年齢: 65歳
性別: 男性
身長: 170cm
体重: 65kg
BMI: 22.5 (標準)
職業: 会社員 (事務職)
家族構成: 妻 (63歳) と二人暮らし、子供は独立
既往歴:

高血圧 (10年前から内服治療中、コントロール良好)
腰椎椎間板ヘルニア (5年前、保存的治療で改善)

生活習慣:

喫煙: 20本/日 (40年間)
飲酒: ビール500ml/日
運動: 週末にゴルフ

アレルギー: 特記事項なし
現病歴:
A氏は、1週間前から右季肋部の鈍痛を自覚していた。痛みは食事摂取時に増強し、背部へ放散していた。食欲不振と軽度の悪心も伴っていた。症状が持続するため、3日前に近医を受診した。
腹部理学所見では、右季肋部に圧痛を認めたが、反跳痛やMurphy徴候は陰性であった。腹部超音波検査とCT検査の結果、胆嚢内に最大15mmの複数の結石を認め、胆嚢壁の軽度肥厚を伴っていた。総胆管の拡張や肝内胆管の異常は認めなかった。
以上より、胆石症と診断され、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定している。手術risks factorとして、高血圧と喫煙歴が挙げられた。
入院後経過:
入院4日目 (手術前日)

バイタルサイン:

体温: 36.5°C
脈拍: 72回/分 (整)
血圧: 128/76mmHg
SpO2: 98% (room air)

疼痛:

右季肋部の鈍痛は持続しているが、鎮痛薬(アセトアミノフェン 1000mg/日, 分3) 内服で痛みはNRS 3-4/10程度に緩和されている。

検査結果:

血液検査: WBC 5600/μL, Hb 14.2g/dL, Plt 24.5万/μL, AST 28U/L, ALT 32U/L, γ-GTP 45U/L, ALP 220U/L, T-Bil 1.2mg/dL, BUN 15mg/dL, Cr 0.8mg/dL, Na 140mEq/L, K 4.2mEq/L, Cl 105mEq/L, CRP 0.3mg/dL
心電図: 洞調律、正常範囲
胸部レントゲン: 異常所見なし

術前準備:

剃毛 (腹部、恥骨上部): 手術室看護師により実施
浣腸 (グリセリン浣腸120mL): 病棟看護師により実施、排便あり
術前オリエンテーション: 手術室看護師と麻酔科医により実施。手術当日の流れ (病棟から手術室への移動、麻酔導入、手術手順、覚醒、病棟帰室) と注意点 (絶飲食、深部静脈血栓症予防、疼痛管理) について説明を受け、A氏からの質問に回答した。

食事:

午前中は軽食 (全粥、味噌汁) を摂取。
午後9時より絶飲食の指示あり。経口補水液 (OS-1) 1000mLを就寝前まで飲用。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明:
胆石症は、胆嚢内に結石が形成される疾患である。胆石の存在により、胆嚢の炎症や胆管の閉塞を引き起こす可能性がある。本事例では、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定している。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン:
呼吸数は記載されていないため、情報収集が必要である。SPO2は98% (room air) と正常範囲内である。肺雑音の有無については記載がなく、情報収集が必要である。呼吸機能検査の結果は提示されておらず、情報収集が必要である。胸部レントゲンでは異常所見を認めなかった。

呼吸苦、息切れ、咳、痰:
これらの症状について記載がないため、情報収集が必要である。

喫煙歴:
40年間、1日20本の喫煙歴がある。長期の喫煙は、呼吸機能に影響を及ぼす可能性がある。

呼吸に関するアレルギー:
アレルギーについては特記事項がない。

看護アセスメント:
A氏は65歳の男性であり、加齢に伴う呼吸機能の低下が考えられる。長期の喫煙歴があるため、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) などの呼吸器疾患の可能性も考慮する必要がある。現時点では、SPO2は正常範囲内であり、胸部レントゲンでも異常所見を認めていない。ただし、呼吸数、肺雑音、呼吸機能検査の結果が不明であるため、これらの情報収集が必要である。また、呼吸苦、息切れ、咳、痰などの症状の有無についても確認が必要である。

現時点では、呼吸に関する明らかな問題は認められないが、手術後は呼吸機能の低下やうっ血性肺合併症 (無気肺、肺炎など) のリスクが高まるため、注意深いモニタリングが必要である。

A氏の呼吸ニーズは現時点では充足されていると考えられるが、手術後は呼吸ニーズが未充足となる可能性がある。術後の呼吸管理、早期離床、呼吸リハビリテーションなどの介入が重要となる。