ゴードン_肝硬変_入院12日目

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【今回の情報】

患者情報:
名前: A氏 (鈴木一郎)
年齢: 58歳
性別: 男性
職業: 会社員 (大手製造業, 営業職)
主訴: 腹部膨満感、倦怠感、食欲不振、手指の振戦
診断: 非代償性肝硬変 (Child-Pugh分類 C), 腹水, 肝性脳症 (Grade II)
現病歴:
A氏は、35年前から飲酒習慣があり、20年前に職場の健康診断で肝機能障害を指摘されたが、放置していた。15年前に輸血後にC型肝炎と診断され、インターフェロン治療を受けたが、飲酒を継続していたため、肝硬変へと進行した。5年前から腹水と肝性脳症を発症し、年に2~3回の入退院を繰り返していた。1ヶ月前から腹部膨満感、倦怠感、食欲不振が出現し、手指の振戦も見られるようになった。症状が悪化し、歩行時にふらつきも出現したため、救急外来を受診し、緊急入院となった。
入院後経過:
入院2日目、A氏は腹水コントロールのため、利尿薬の投与と塩分制限食を開始した。腹囲測定と体重測定を毎日行い、腹水量の評価を行っている。入院4日目には、腹部膨満感は軽減し、体重も2kg減少した。しかし、倦怠感と食欲不振は持続し、手指の振戦も続いている。入院6日目、肝性脳症の症状が悪化し、見当識障害、構音障害、羽ばたき振戦が出現した。血中アンモニア値が上昇していたため、ラクツロースの投与量を増量した。入院8日目、腹水の再貯留があり、利尿薬の投与量を調整した。アルブミン製剤の投与も開始した。
現在の状態 (入院12日目):

バイタルサイン: 血圧 100/55 mmHg, 脈拍 64回/分, 体温 36.2°C, SpO2 95% (室内気)
身体所見:

腹部: 膨満著明, 波動あり, 圧痛あり, 肝脾触知せず
下腿: 浮腫あり(++), 皮膚の乾燥・かゆみあり
神経学的所見: 指南力低下, 見当識障害あり, 構音障害あり, 羽ばたき振戦あり

検査データ:

血液検査: WBC 3,800/μL, Hb 9.8 g/dL, Plt 6.5万/μL, ALT 65 U/L, AST 70 U/L, ALP 420 U/L, γ-GTP 180 U/L, T-Bil 4.5 mg/dL, D-Bil 2.8 mg/dL, Alb 2.4 g/dL, PT 45%, NH3 150 μg/dL, CRP 2.5 mg/dL
腹部CT: 肝臓の萎縮と不整形化の進行, 脾腫の増大, 大量の腹水貯留
上部消化管内視鏡: 食道静脈瘤 (F2, Cb, RC0), 胃静脈瘤 (Lg-c, F1, RC0)

治療:

利尿薬 (フロセミド 60mg/日, スピロノラクトン 100mg/日), 塩分制限食 (1日3g)
ラクツロース 120mL/日, 分岐鎖アミノ酸製剤 (リーバクト) 4.74g×3/日
アルブミン製剤 25g/日 (5日間)
亜鉛製剤 (ノベルジン) 50mg×2/日
皮膚ケア: 保湿剤の塗布, 掻痒感に対するステロイド外用薬の使用

社会的背景:
A氏は妻 (55歳) と2人暮らしで、子供は独立している。会社は休職中であり、傷病手当金を受給している。経済的な不安から、治療費の工面に苦慮している。飲酒に対する依存が強く、治療への意欲が乏しい。妻は非常勤の事務職に就いているが、A氏の介護のため、仕事を休みがちである。長男 (30歳) は県外に住んでおり、時折帰省して父親の見舞いに訪れる。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

1. 健康知覚－健康管理
   ・疾患の簡単な説明:
   A氏は非代償性肝硬変 (Child-Pugh分類 C)、腹水、肝性脳症 (Grade II) を有している。肝硬変は、慢性的な肝臓の炎症や損傷により、肝臓の線維化と機能低下が進行した状態である。非代償期では、肝機能の低下により、腹水、肝性脳症、食道静脈瘤などの合併症を引き起こす。

・健康状態:
A氏の健康状態は非常に不良である。肝硬変の進行により、腹水、肝性脳症、食道静脈瘤などの合併症を発症しており、日常生活に大きな支障をきたしている。また、全身倦怠感、食欲不振、手指の振戦など、身体的症状も顕著である。

・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況:
A氏は、肝機能障害を指摘されてから長期間放置しており、疾患の重大性に対する理解が不足していたと考えられる。C型肝炎の治療は受けたものの、飲酒を継続したことで肝硬変へと進行した。現在は、治療への意欲が乏しく、服薬アドヒアランスが不十分である可能性がある。