ロイ_慢性肝炎_インターフェロン治療中

【はじめに】

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【今回の情報】

S情報（患者や家族の言動）：
・A氏「最近は食欲がなくて、あまり食べられないんだよね。」
・A氏の妻「主人は治療を頑張っているんですが、副作用がつらそうで心配です。」
・A氏「眠れない日が続いて、昼夜逆転気味だよ。」
・A氏の妻「排尿の回数が増えたみたいで、夜中もトイレに行くことが多いです。」
・A氏「歩くのがつらくなってきて、ゆっくりとしか歩けないんだ。」
O情報：
・氏名：A氏、性別：男性、年齢：62歳、身長：170cm、体重：65kg、家族構成：妻と2人暮らし、職業：会社員（現在休職中）、性格：几帳面で真面目
・飲酒：機会飲酒程度、喫煙：40年前から禁煙、趣味：釣り（最近は行けていない）
・食事：入院前は1日3食普通量摂取できていたが、現在は副作用の影響で食欲不振あり。1日12食、34割程度の摂取。水分は1日1000ml程度摂取。嚥下力は問題なし。
・認知機能：清明で認知力の低下なし。
・睡眠：入院前は6.7時間の睡眠で問題なかったが、現在は不眠がちで昼夜逆転傾向あり。睡眠導入剤を内服している。
・服薬：現在は管理してもらっているが、状態安定すれば自己管理可能。
・コミュニケーション：聴力・発語とも問題なく、意思疎通良好。
・排尿・排泄：入院前は問題なかったが、現在は頻尿傾向あり。排便は23日に1回。
・移動：入院前はADL自立していたが、現在は倦怠感が強く歩行時にふらつきあり。移乗・更衣・入浴は一部介助を要する。
・アレルギー：特定のアレルギーなし。信仰：特になし。
・入院経緯：C型慢性肝炎の診断で、X年Y月Z日よりインターフェロン治療開始。副作用コントロールと全身状態管理のため、A月B日に入院。
・治療経過：インターフェロン治療を4週間継続。倦怠感と食欲不振の副作用あり。肝機能は改善傾向だが、副作用のコントロールに難渋している。
・バイタルサイン
　入院時）体温36.8℃、脈拍82回/分、血圧132/80mmHg、呼吸数15回/分、SPO2 98%
　入院中）体温37.2℃、脈拍88回/分、血圧128/76mmHg、呼吸数18回/分、SPO2 96%
　現在） 体温36.5℃、脈拍78回/分、血圧122/72mmHg、呼吸数16回/分、SPO2 97%
・内服薬：
　ペグインターフェロンα-2a皮下注射　1回180μg 週1回
　ウルソデオキシコール酸　1回100mg　1日3回毎食後
　ドンペリドン　1回10mg　1日3回毎食前
　ブロチゾラム　1回0.25mg　眠前
・採血データ（末梢血）：
　WBC 3500/μL、RBC 380万/μL、Hb 9.8g/dL、Plt 12.3万/μL、PT 80%。
　T-Bil 1.6mg/dL、AST 62U/L、ALT 72U/L、ALP 340U/L、γ-GTP 66U/L。
　TP 6.4g/dL、Alb 3.2g/dL、BUN 18mg/dL、Cr 0.7mg/dL、eGFR 73mL/min/1.73㎡。
　Na 138mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 101mEq/L、CRP 1.8mg/dL。

入院経緯：
A氏は、X年Y月上旬に倦怠感と食欲不振を主訴に近医を受診した。血液検査でAST 82U/L、ALT 96U/LとトランスアミナーゼがPLの2倍程度まで上昇しており、C型慢性肝炎の再燃が疑われた。そのため、精査加療目的でY月Z日に当院消化器内科に紹介され、入院となった。
治療経過：
Y月Z日：入院時の評価で、ウイルス量が高値であり、肝生検でも慢性活動性肝炎の所見を認めた。インターフェロン治療の適応と判断し、同日よりペグインターフェロンα-2aの週1回投与を開始した。
Y月Z+1日：ペグインターフェロン初回投与後、38℃台の発熱とだるさが出現。解熱剤とペグインターフェロンの減量で対応した。
Y月Z+4日：食欲不振が顕著となり、1日の食事摂取量が3割程度に減少。制吐剤を開始した。
Y月Z+7日（A月B日）：倦怠感が強くなり、日中の活動性が低下。歩行時のふらつきも見られるようになった。リハビリを開始した。
A月B+3日：不眠が続き、夜間の不穏も見られるようになった。睡眠導入剤を開始した。
A月B+7日：頻尿がみられるようになった。腹部エコーでは肝臓の腫大は改善しているものの、副作用のコントロールに難渋している。
A月B+10日：食事摂取量が5割程度まで回復。倦怠感も軽減し、歩行時のふらつきも改善してきた。
A月B+14日：肝機能は正常化に向かっているが、倦怠感は残存。インターフェロン治療を4週間継続した後、一旦休薬の方針となった。
A月B+17日（現在）：治療開始から18日目。前日のインターフェロン投与後、再度倦怠感が増強している。食事は4割程度の摂取。排尿回数は1日10回程度。不眠は持続しており、夜間不穏も見られる。臥床傾向が強く、歩行も介助を要する状態。

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【アセスメント】

生理的様式

１．酸素化

【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化

【循環器系指標】脈拍数 / 脈拍のリズム・緊張度・強さ / 脈拍の欠損 / 心拍数・心音 / 心電図 / 血圧 / 血圧の左右差 / 粘膜の色や皮膚色・爪床色

酸素化・呼吸器系指標：
呼吸数は16回/分とやや少なめだが、リズムは整っており、深さも問題ない。聴診上、呼吸音に異常所見は聴取されない。SpO2は97%と正常範囲内で、PaO2やPaCO2のデータはないため、今後の情報収集が必要である。自覚的な呼吸困難は訴えていない。胸部レントゲン写真の情報はなく、喫煙歴は40年前から禁煙中である。現在は咳嗽や喀痰はみられていない。

以上より、A氏の酸素化・呼吸器系の指標は、概ね適応行動であると考えられる。ただし、PaO2やPaCO2、胸部レントゲン写真の情報が不足しているため、これらの情報収集が必要である。