ヘンダーソン_大腸がん_入院7日目

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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

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【今回の情報】

〇 基本情報
・氏名　年齢　性別：B氏　男性　50歳代
・現病歴：直腸がん、人工肛門造設
・既往歴：高血圧、発作性心房細動
・身長（㎝）体重（㎏）：168㎝　68㎏
・家族構成：妻、息子(大学生)と３人暮らし
・職業：会社員(管理職)　・性格：明朗、社交的、責任感が強い
・嗜好　趣味：喫煙歴なし　 飲酒付き合い程度

〇 ADL・食事など
・歩行　移乗：自立
・排尿：(入院前)尿は 6～7 回/日　(手術後)膀胱留置カテーテルを挿入→術後２日目に抜去
・排便：(入院前)便は 1 回/2～3 日（普通便）
・食事：自立　3 回/日、好きなものは甘いものと肉、嫌いなものは野菜類
・水分：お茶か水　700ml～1000ｍⅼ/日
・嚥下力：問題なし
・睡眠：(入院前)６時間　(入院後)夜間にときどき目が覚めてしまう日がある、眠剤は使用なし
・入浴：自立　・着脱衣：自立
・服薬：自己管理
・コミュニケーション：社交的、良好
・社会参加：会社のイベント主催や町内会のイベントに参加
・アレルギー：なし
・信仰：なし

〇 入院経緯
　会社の検診で便潜血があり、大腸内視鏡検査を受けることになった。もともと便秘気味で排便時に出血することはあったが、あまり気にしていなかった。大腸内視鏡検査の結果は直腸にがんが見つかり治療が必要となった。直腸にある腫瘍の位置が肛門に近く、切除するためには腹会陰式直腸切断術(マイルズ手術)を受ける必要があり、肛門を閉鎖してしまうため人工肛門の説明をうけた。最初は戸惑いがあったが手術を受けることに同意し入院することとなった。

〇 治療経過
　(手術当日)全身麻酔と硬膜外麻酔のもと、腹会陰式直腸切断術(マイルズ手術)を施行。直腸を切断し肛門を閉鎖、左腹部に人工肛門を造設した。
(手術翌日～手術７日目)翌日より離床が開始となり見守りのもとトイレまでの歩行ができ、術後２日目で膀胱留置カテーテルを抜去。硬膜外麻酔を抜去後より、下腹部と肛門部の痛みが強く痛み止めのロピオン注を日中と夜間に使用。創部の感染兆候やドレーンからの出血や感染兆候はなく経過し、術後3日目にドレーン抜去となった。術後２日目より飲水が開始となり、４日目から３分粥から食事が開始された。下腹部と肛門部の創痛は歩くとあるが、3回/日の痛み止めの内服で増悪はなく経過している。ストマ周囲の出血や、感染兆候はみられず看護師の介助で毎日観察と４日目にパウチがはがれてしまったため洗浄と交換を行った。皮膚が一部赤くなっていたため保護剤を散布して交換を行った。術後７日目に創部の抜糸を行い、食事も全粥を食べれらるようになった。術後７日目の採血検査でも、感染兆候はみられず今後１週間程度の入院で退院の方向となった。

〇 バイタルサイン（入院時）
体温 ：36.8℃　血圧：98/60㎜Hg　脈拍 ：82回/分　SPO2 ：97％　呼吸数 ：15回/分

〇 本人の言動
「術後の痛みが結構つらかったけど、だいぶ落ち着いてきたので楽になりました。」
「退院して少し落ち着いたら、仕事もまたがんばろうと思ってます。ストマことちゃんと自分でできるのか、仕事中大丈夫か心配ですね、、」
「仕事はデスクワークで、会社には個室のトイレもついてますね。職場仲間も早く元気になってまた仕事しましょうと言ってくれてるので、早く退院したいですね。」

〇 内服薬
【定期薬】
バイアスピリン錠100㎎1T/1×朝
マグミット330㎎3T/3×
ミヤBM3T/3×毎食後
アムロジピン5㎎1T/1×朝
ロキソプロフェンNa60㎎3Ｔ/3×毎食後
レバミピド100㎎3Ｔ/3×毎食後
【頓服薬】
ラキソベロン液 10 滴/回（就寝前）
疼痛時：ロキソニン60㎎　1錠

〇 採血データ　手術後７日目
・白血球数 12,000/µL　・赤血球数 500　・Hb 11　・Hct 103　・PLT 10.3 万 /µL　・TP 6　・Alb 3.5g/dL　・AST 55　・ALT 68　・ALP 101　・γ‐GTP 55　・AMY 111　・GLU 98　・HbA1ｃ 6.1　・Na 141　・K 3.4　・CRP 0.8　・BUN 21.5mg/dL　・CRE 0.7mg/dL

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

● 疾患の簡単な説明
B氏は直腸がんであり、これにより腹会陰式直腸切断術(マイルズ手術)を受けている。直腸がん自体や手術は直接呼吸機能に影響を及ぼすものではないが、全身麻酔の影響で一時的な呼吸の変化が生じることがある。

● 呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
入院時のバイタルサインによると、B氏の呼吸数は分速15回であり、正常範囲内である。SPO2は97%と高い水準を保っており、これも正常範囲内である。提供された情報に肺雑音の記載や胸部レントゲンの結果はないが、呼吸に関する特別な問題は報告されていない。