ヘンダーソン_慢性膵炎_疼痛コントロール

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【今回の情報】

S情報（本人や家族の言動）：
・A氏「痛みがひどくて、食事が全然取れないんです。お腹が張って苦しいです。」
・A氏「最近は眠れないことが多くて、疲れが取れません。痛み止めを飲んでも効果があまりないんです。」
・A氏の妻「主人は痛みに耐えながら頑張っているのですが、私も仕事があるので付きっきりではいられません。少しでも楽になってほしいです。」
・A氏「治療は続けたいと思っていますが、いつまで続けられるか不安です。病気のことを考えると気が滅入ります。」

O情報：
・氏名：A氏、男性、62歳、身長170cm、体重55kg（入院時60kg）、妻と二人暮らし、会社員（現在休職中）、真面目で几帳面な性格。
・飲酒歴あり（ビール1日2本程度）、喫煙歴あり（1日20本、30年間）、趣味はゴルフ（現在は行っていない）。
・入院前は普通食を摂取していたが、現在は疼痛のため食事摂取量が低下し、1日1200kcal程度。水分は1日1000ml程度摂取できている。嚥下力は問題なし。
・認知機能に問題なし。
・入院前は6時間程度の睡眠がとれていたが、現在は疼痛のため2-3時間程度。
・服薬は自己管理可能だが、疼痛コントロールが不十分なため、看護師管理中。
・疼痛があるものの、コミュニケーションは問題なくとれる。
・排尿・排便ともに自立。入院前と変化なし。
・歩行・移乗・更衣は自立。入浴は疼痛のためシャワー浴で介助が必要。
・アレルギーなし。特別な宗教的信仰なし。
入院経緯：
・5年前から慢性膵炎と診断され、外来で治療を受けていた。疼痛が徐々に増悪し、鎮痛薬の内服を開始したが、効果不十分となったため、疼痛コントロール目的で2024年5月10日に入院となった。
治療経過：
・2024年5月10日：入院、疼痛コントロールのためオピオイド鎮痛薬の持続静注を開始。
・5月12日：オピオイド鎮痛薬の量を調整するが、疼痛は改善されず。
・5月15日：オピオイド鎮痛薬をフェンタニルの貼付剤に変更。疼痛は一時的に改善するが、その後再び増悪。
・5月20日：神経ブロック療法を実施。疼痛は軽減するが、完全には消失せず。
・5月23日：オピオイド鎮痛薬の量を再調整。疼痛は軽減傾向にあるが、依然として強い。
・現在（5月26日）：疼痛コントロールと嘔気・食欲不振への対応を継続中。
バイタルサイン：
・入院時：体温36.8℃、脈拍82回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数18回/分、SPO2 98%（room air）
・入院中（5月20日）：体温37.2℃、脈拍90回/分、血圧140/85mmHg、呼吸数22回/分、SPO2 96%（room air）
・現在（5月26日）：体温36.5℃、脈拍78回/分、血圧125/75mmHg、呼吸数16回/分、SPO2 98%（room air）
内服薬：
・ロキソプロフェン錠60mg 1日3回 朝昼夕食後
・ランソプラゾールOD錠15mg 1日1回 朝食後
・ブロチゾラム錠0.25mg 1日1回 就寝前
採血データ（5月25日）：
・総蛋白 6.5g/dL
・アルブミン 3.2g/dL
・BUN 12mg/dL
・GFR 68mL/min
・K 3.8mEq/L
・Na 138mEq/L
・Hb 11.5g/dL
・WBC 8500/μL
・AST 28U/L
・ALT 32U/L
・γ-GTP 55U/L
・CRP 2.5mg/dL
・CA19-9 45U/mL
既往歴：
・高血圧（50歳から内服治療中）
・糖尿病（55歳から内服治療中）
・急性膵炎（3年前に1回のみ、保存的治療で軽快）

入院経緯：
A氏は5年前に慢性膵炎と診断され、外来で定期的に経過観察と投薬治療を受けていた。診断当初は疼痛も軽度で、内服薬で良好にコントロールできていたが、徐々に疼痛が増悪してきた。2年前からは疼痛のため仕事を休むことが多くなり、鎮痛薬の内服を開始した。当初はロキソプロフェン錠で疼痛は改善していたが、次第に効果が不十分となり、量を増やしても改善が乏しくなってきた。

2024年4月中旬から疼痛が更に悪化し、食事摂取量が低下、夜間の睡眠も取れなくなったため、4月25日に外来を受診した。腹部CTでは慢性膵炎の所見が明らかで、疼痛コントロールが必要と判断され、5月10日に入院となった。

治療経過：
・2024年5月10日：入院時、NRS（Numeric Rating Scale）で8/10と強い疼痛を訴えあり。疼痛コントロール目的でオキシコドン徐放錠10mgの内服を開始した。
・5月11日：オキシコドン徐放錠を20mgに増量したが、疼痛の改善は乏しく、NRSは7/10であった。便秘に対してマグミット錠の内服を開始した。
・5月12日：オキシコドン速放錠5mgを疼痛時に頓用で追加したが、十分な効果は得られなかった。夜間の疼痛が強く、不眠が続いた。
・5月13日：フェンタニル貼付剤1mgに変更し、オキシコドン速放錠の頓用を継続した。疼痛は一時的にNRS5/10まで改善したが、その後再び増悪した。
・5月15日：フェンタニル貼付剤を2mgに増量し、オキシコドン速放錠の頓用量も10mgに増やした。嘔気に対してメトクロプラミド錠の内服を開始した。
・5月16日：疼痛はNRS6/10とやや改善したが、傾眠傾向が出現したため、フェンタニル貼付剤を1.5mgに減量した。
・5月18日：疼痛はNRS7/10と再度悪化。痛みによる食欲不振も続き、栄養状態が悪化してきた。
・5月20日：疼痛コントロールが不十分なため、腹腔神経叢ブロックを実施。NRSは4/10まで改善し、食事摂取量も増加した。
・5月22日：疼痛はNRS5/10とやや悪化。フェンタニル貼付剤を2mgに再増量した。
・5月24日：疼痛はNRS4-5/10で推移。嘔気は改善傾向だが、便秘が問題となったため、酸化マグネシウム錠の内服を開始した。
・5月26日（現在）：疼痛はNRS4/10程度で推移しているが、完全には消失していない。オピオイドの副作用である便秘と嘔気への対応を継続中。また、疼痛による食欲不振が続いているため、栄養状態の改善が課題である。引き続き疼痛コントロールと全身状態の管理を行っていく方針である。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

1. 正常に呼吸する

疾患の簡単な説明：
慢性膵炎は、膵臓の慢性的な炎症と線維化を特徴とする疾患であり、反復する上腹部痛と膵外分泌機能不全を主な症状とする。アルコール多飲が最も一般的な原因だが、A氏の場合は原因が明確ではない。慢性膵炎自体は呼吸機能に直接的な影響を及ぼさないが、疼痛による呼吸抑制や、オピオイドの副作用である呼吸抑制に注意が必要である。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：
現在の呼吸数は16回/分で正常範囲内である。SPO2は98%（room air）と良好に保たれている。聴診上、肺雑音は聴取されない。呼吸機能検査は実施されておらず、情報収集が必要である。胸部レントゲンの撮影も行われていないため、評価できない。

呼吸苦、息切れ、咳、痰：
現時点では呼吸苦や息切れの訴えはない。咳や痰の訴えもなく、呼吸器症状は認められない。ただし、強い疼痛がある場合は呼吸抑制をきたす可能性があるため、注意深い観察が必要である。

喫煙歴：
A氏は1日20本、30年間の喫煙歴がある。慢性的な喫煙は呼吸機能低下の原因となるため、禁煙指導が必要である。現在は入院中のため喫煙していないと考えられるが、確認が必要である。

呼吸に関するアレルギー：
アレルギーの有無については情報が不足しており、追加の情報収集が必要である。