ゴードン_心筋梗塞_入院5日目

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【今回の情報】

S情報

「心臓が悪いなんて信じられない。いつも健康には気を付けていたのに」とA氏は落ち込んだ様子で話す。
「主人はタバコを吸っていましたが、まさか心筋梗塞になるなんて…。これからどうしたらいいでしょうか」と妻は不安そうに尋ねる。
「父は仕事熱心で、ストレスも多かったと思います。ゆっくり休養をとってもらいたいです」と長男は心配そうに話す。

O情報

氏名：A氏
性別：男性
年齢：58歳
身長：170cm
体重：入院前 78kg、現在 75kg
家族構成：妻（56歳）、長男（28歳）、長女（25歳）の4人暮らし
職業：会社員（営業職）
性格：真面目で几帳面。仕事熱心。
飲酒：機会飲酒程度
喫煙：1日20本、30年間喫煙
趣味：ゴルフ（月1回程度）

既往歴：
5年前に十二指腸潰瘍で入院歴あり。
2年前に高血圧を指摘され、降圧剤を服用中。

現病歴：
X年X月X日、会社で会議中に突然の胸痛と冷や汗が出現し、救急搬送される。
心電図でST上昇を認め、急性心筋梗塞の診断で緊急カテーテル検査・治療を施行。
#7に90 %狭窄があり、ステント留置術を施行した。

入院経緯： X年X月X日、A氏は会社での会議中に突然の胸痛と冷や汗を認め、同僚が救急車を要請した。救急隊到着時、A氏は胸痛と呼吸苦を訴えており、心電図でST上昇を認めたため、急性心筋梗塞の疑いで当院へ搬送された。

治療経過： 第1病日： 緊急冠動脈造影検査を施行し、#7に90%狭窄を認めたため、経皮的冠動脈形成術（PCI）を施行した。術中、血栓吸引とバルーン拡張を行い、薬剤溶出性ステント（DES）を留置した。術後、ICUにて厳重に循環動態をモニタリングしながら管理を行った。

第2病日： ICUにて管理を継続。胸痛は消失し、血行動態は安定していた。心エコー検査では左室駆出率（EF）45%と軽度低下を認めたが、壁運動の改善が見られた。抗血小板薬と スタチンの内服を開始した。

第3病日： 一般病棟に移動。バイタルサインは安定しており、胸部症状は認めなかった。心臓リハビリテーションを開始し、ベッドサイドでの軽い運動を開始した。

第4病日： 病棟にてADLの拡大を図る。病棟内歩行を開始し、トイレ歩行も可能となった。心臓リハビリテーションを継続し、運動負荷試験を実施したところ、虚血所見は認めなかった。

第5病日（現在）： 病状は安定しており、胸部症状は認めていない。心臓リハビリテーションを継続し、病棟内をゆっくりと歩行可能となっている。下肢の筋力低下が軽度認められるが、日常生活動作（ADL）は概ね自立している。今後、再発予防のための生活指導や運動療法、服薬管理などを行い、退院に向けて調整する予定である。

食事：
入院前は1日3食、会社の食堂で外食が多かった。
現在は心臓病食（1600kcal/日）を摂取している。
嚥下力に問題はない。

水分：
入院前は1日1500ml程度の水分摂取。
現在は1日1000ml程度に制限されている。

認知機能：
清明で認知機能に問題はない。

睡眠：
入院前は多忙で睡眠不足気味であった。
現在は22時頃就寝し、6時頃覚醒する。睡眠導入剤を使用し、6時間程度の睡眠が取れている。

服薬状況：
現在はアスピリン、プラビックス、ロトリガ、ノルバスクを服用中。
服薬は看護師管理で行っている。

コミュニケーション：
言語明瞭で意思疎通は良好。

排尿・排泄：
自立しており、問題はない。

移動：
入院前はADL自立。
現在はベッド上安静の指示があり、ベッド周囲のみ歩行可能。

入浴・着脱：
入院前は自立。
現在はシャワー浴介助を受けている。着脱は自立。

アレルギー：
特定のアレルギーはない。

信仰：
特定の宗教はないが、先祖を大切にしている。

バイタルサイン：
入院時 BP142/90mmHg, HR88回/min, BT36.8°C, RR18回/min, SPO2 94%(room air)
入院中 BP130/80mmHg, HR72回/min, BT36.5°C, RR16回/min, SPO2 97%(room air)
現在 BP128/74mmHg, HR68回/min, BT36.4°C, RR14回/min, SPO2 98%(room air)

内服薬：
アスピリン100mg 1錠 朝食後
プラビックス75mg 1錠 朝食後
ロトリガ2g 2錠 朝夕食後
ノルバスク5mg 1錠 朝食後

採血データ：
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 68mL/min
K 4.2mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 13.2g/dL
WBC 6800/μL
CRP 1.8mg/dL
CK 168U/L
CK-MB 12U/L
トロポニンT 0.028ng/mL
LDL-C 128mg/dL
HDL-C 42mg/dL
TG 165mg/dL
HbA1c 5.8%
BNP 135pg/mL

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

1.健康知覚－健康管理

疾患の簡単な説明：
急性心筋梗塞は、冠動脈の閉塞により心筋への血流が減少または途絶することで心筋が壊死に陥る疾患である。心筋への酸素供給が絶たれるため、心機能が低下し、生命の危機に直結する重篤な疾患である。

健康状態：
A氏は58歳の男性であり、中年期から老年期への移行期にある。これまで健康には気を付けていたが、十二指腸潰瘍の既往や高血圧の指摘があり、ストレスの多い生活を送っていたことが推察される。急性心筋梗塞の発症により、健康状態は大きく損なわれている。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況：
A氏は健康管理に対する意識が高く、高血圧の指摘後は降圧剤を服用していた。しかし、急性心筋梗塞の発症は予期していなかったようで、疾患に対する理解は不十分であった。現在は服薬管理を看護師が行っているが、A氏自身の疾患への理解を深め、自己管理できるようにする必要がある。

身長、体重、BMI、運動習慣：
身長170cm、入院前の体重78kg、BMIは27.0であり、肥満傾向にある。運動習慣はゴルフを月1回程度行っている。心筋梗塞の再発予防のためには、適正体重の維持と運動習慣の確立が重要である。