るなの学び2020年4月~中枢神経&頸部(完全版)
こんにちは、画像診断医/放射線科医のるなです。私は放射線診断専門医であり、核医学専門医、マンモグラフィ読影認定医(判定AS)も持っております。IVRは苦手ですが、読影は下手ですが好きです^^
日々の臨床の気付きを、4月上旬から備忘録及びアウトプット目的でtwitterに呟いていたのですが、思ったより反響があり、色々な先生からもたくさん勉強させていただきました。
これをtwitterのタイムラインに埋没させるのは非常に勿体ないと感じましたので、諸先生方からの貴重な返信も含めて、まとめさせていただきました。
量が膨大なので、まずは4月前半の学びをまとめたいと思います^^
最初はすべてひとつの記事にしようと思ったのですが、意外と量が多く・・今回は”中枢神経&頸部編です^^
よろしくお願いいたします!!
~中枢神経~
ダンディーウォーカー奇形の脳幹萎縮と小脳萎縮の程度は相関する。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 7, 2020
小脳虫部が低形成~欠損 pic.twitter.com/fDSyPdZiVF
Dandy-Walker奇形の小脳虫部欠損は有名ですが、脳幹の萎縮の程度とある程度相関があるというのはびっくりしました!
視床の亜核の呼称は様々な分類がある。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 9, 2020
神経経路としての視床亜核はHasslerの分類(左)を使う。解剖学的な分類は右(細かい分類で無限に分類があるので名称は割愛)。ざっくり Vo核=VA核、Vim核=VL核、Vc核=VPL核。 まだまだ議論の余地がある分野です。 pic.twitter.com/GoHumGx0fR
これは脳神経外科とのカンファでいつも視床の呼び名が異なることで困っていたことから、調べたツイートです!pureにanatomicalな意味合いか、functionalな意味合いを含めた呼び名かで変わるようですが、大まかには上のような等式が成り立ちます!
脳血管の“分水嶺“は”internal border zone” と“Cortical border zone”とがある。前者は血行力学性脳梗塞、後者は塞栓性脳梗塞(特に動脈原性)の好発部となりやすい。常に梗塞巣の局在、背景の動脈硬化の状態から脳梗塞の発生機序を考える癖をつける。 pic.twitter.com/kYxdum89wp
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 10, 2020
これも用語の使い方が難しいと思ってつぶやきました。
internal border zone/ external border zoneだと血管支配の分水嶺。Cortical border zone/とdeep white matter border zoneだと血管径の分水嶺となるので、脳梗塞の機序推定には両方の要素が必要ですので、上のシェーマはキレイですが、少し混乱しました^^;
基底核や皮質など"灰白質の不完全梗塞"でときに、修復機転でMnが沈着してT1短縮を来すことがある。いわゆるspecutular shrinking defcit(SSD)。 時々、腫瘍疑いとかでくるので、注意。pitfall。 pic.twitter.com/udGqpKwv9y
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 11, 2020
これはSSDの現象自体は知っていたのですが、名前が知りたくて論文を調べました!一回、ずっとこれが脳腫瘍精査で何年もフォローされているのを見たことがありますw 気をつけましょう!
神経線維腫症(NF2)関連ゴロ①"SEMAI"
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 11, 2020
S:schwannoma(s)=神経鞘腫
E:ependymoma(s)=上衣腫
M:meningioma=髄膜腫
A:acoustic neuroma(s)=聴神経鞘腫
I:intracranial calcification=頭蓋内石灰化 pic.twitter.com/I21Eb2d6b4
私、頭が悪いので、ゴロが好きです^^ 専門医試験のときにたくさんゴロを作ったので、今度時間があったらまとめてみたいと思います。やっぱり、ゴロがあると、ぱっぱと出てくるのでいいですよね♩
頭蓋内石灰化は忘れやすいので、覚えておきたいですね!
神経線維腫症(NF2)関連ゴロ② Rule of 2s
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 11, 2020
neurofibromatosis type "2"
chromosome "22 (22q12)" gene location
"bilateral" vestibular schwannomas
presents in "2nd-4th decades (around "20"years)"
initial prevalence estimated to be "1:200,000", now thought ~1:25,000 pic.twitter.com/reodHfNAfN
これもNF2関連のゴロです。何個かしらないものがありました!
脳出血の”island sign”
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 11, 2020
主出血巣から離れた出血巣があると、特異度98%で出血が増悪。予後予測に有用なsign。ただし感度は44%と低い。
あったらほぼ確実に予後不良。 pic.twitter.com/uMxcOpPF6g
これは私のツイート史上、最もいいね♡がついたものです。やはり、脳出血というのが、皆様の心に刺さったのでしょうか?^^ island signは私の崇拝する松木充先生から昨年のNIRCで教えてもらいました♡ 以降、脳出血の時は注意して見るようにしています!
神経鞘腫100例以上レビューしたガッツキ先生の神経鞘腫のvascularityへの見解、勉強になります😂バリエーションが多くて相場感が定まってませんでした。 https://t.co/ggnjedj1G8
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 16, 2020
ガッツ先生が100例以上の神経鞘腫のレビューして、造影効果について教えてくださいました^^ paragangliomaよりは染まらないが、比較的hypervascularというのは私にとって今後、心強い学びになりました!
この脳梗塞に違和感を覚えなくてはいけない。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 11, 2020
答えは明日!! pic.twitter.com/ljh6NbyTcJ
これはイキってクイズに出して論争を巻き起こしたツイートです!私はLSAとMSAの支配領域と母血管や、脳梗塞の二次的変化についての留意を意図してつぶやきましたが、脳外科の先生が、このあたりの血流は相補的であることや、用語の使い方の説明を優しく教えてくれました(; ▽;)
やはり脳外科領域だと、視床でも同じだったようにpureにanatomicalな意味合いか、functionalな意味合いを含めた呼び名かで変わることが多く、難しいな~と改めて感じました!
画像検査の最初にある"位置決め(スカウト像)"は必ず見る!検査にない情報あり!技師さんは"スカウト像"を舐めるように見て撮影しているので、この画像の所見を落とすと技師さんからの信頼も減ります。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 13, 2020
頭部CTの線状骨折、頭部MRIの下垂体/脳梁/脊髄、MRCPの骨盤や、腰椎や骨盤MRIの上腹部臓器など。 pic.twitter.com/S5JjVur2v1
これは、私が読影のとき特に注意していることです!スカウト像で撮影範囲外の病変を指摘するのが私の生きがいです(爆
中枢神経細胞腫と上衣下腫はときに鑑別に困りますが、感覚的には上衣下腫は張りがあんまりない印象!
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 14, 2020
mass effectも参考に!
(左が中枢神経細胞腫と右が上衣下腫,出展はradiopadia) pic.twitter.com/swOBpAAPid
これは非常に中枢神経細胞腫と上衣下腫で悩んだ症例があったことから調べました。結論としては、模様が似てるときは最後はなんか圧迫感があったら中枢神経細胞腫にしよう!と思いました(笑)。基本は鑑別に悩むことはそんなに無いと思いますが、感覚読影って腫瘍の時は意外と大事ですよね?^^;
側脳室下角拡大のスコアリングにMTAスコアというものがあります。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 17, 2020
75才以下であればMTA score >2が異常、 75才以上であればMTA score>3が異常
ただし、下角拡大=海馬萎縮ではありません。
白質の萎縮、水頭症でも下角は拡大します。
その他の脳の所見と併せて判断。
木を見て、森を見るのが大事 pic.twitter.com/b6YBKPhnQO
私の好きな中枢神経疾患の分野のひとつが認知症です^^。よく、粗大病変がなかったら意味ないと言われるのですが、神経内科の先生には"ケアが変わるからアセスメントいただけてありがたい"といわれてからモチベーションがあがりました^^ 私もまだ修行中ですが、他の先生のレポートで脳萎縮の程度についてはかなり客観性/再現性に乏しいと感じることが多いので、スコアリングの方法を紹介してみました♩
*嗜銀顆粒性認知症について
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 17, 2020
500例以上の認知症患者の連続剖検脳の病理像から、アルツハイマー病の次に多い背景病理であることが分かっています。全体の約25%を占め、common diseaseです。
コモンなのに知られてない病気が嗜銀顆粒病です。
アルツハイマー病と嗜銀顆粒病の違いをまとめました^ ^
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
ただ、合併病理もあるし、例外もあります。
ただ順位付けはある程度可能と思ってます^ ^ https://t.co/8D6LCavuYS pic.twitter.com/ekcLZeYflw
慣れると、かなり鑑別がつくようにはなるのですが、もちろん難しい分野です。意識して1例1例を臨床症状と照らし合わせて丁寧に3DT1強調像で形態変化をみるのが大事だと思っています^^
ときに微小な皮質梗塞も認知症の原因となりうる。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 27, 2020
画像の出典は Stroke. 2019;50:639–644 pic.twitter.com/Id2TIPzkth
小さな梗塞でも認知症になりうる第一弾です。神経症候を依頼医がしっかり書いてくれればごく稀に可能性を指摘できることはあります^^ DIRなども有用だと思いますよ!認知症診断にFLAIRは必須のシーケンスですね!
戦略拠点型認知症strategic infarction、papez回路が直接血管障害でやられることによる認知症。時にたったひとつのラクナ梗塞で認知症になりうる。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 27, 2020
出典はChonnam Med J 2011;47:66-71 pic.twitter.com/ubkfTzXAkv
戦略拠点型認知症。小さな梗塞でも認知症になりうる第二弾です。このように小さな梗塞でも、ときに重大な後遺症を残すことがあるので、私はどんなレポートでもなるべく、ラクナ梗塞の局在は記載するようにしています。どんなときもレポートにテンプレで「大脳白質や基底核にT2延長域があり、慢性虚血・old CVDsです」という先生を見ると、う~ん、と思ってしまします。
先行文献においてアルツハイマー病ととレビー小体型認知症において背側脳幹萎縮に有意な差が出たため、VSRAD advance2では背側脳幹の萎縮比が数値化された。0.2がcut off値。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 27, 2020
ちなみにVSRADは盲信もしてないし、嘘っぱちだと全否定する事もないです。うまく使おうと思っています👍😇 pic.twitter.com/m1Gm4Ri9rH
VSRADの使い方はあまり教科書もないし、いずれ記事にしたいと思っていますが、advanced2からはDLBについての評価も加わりました。VSRADの結果だけを信用はできないですが、これに症状や核医学検査などの所見を加えることで、より診断に近づけることはあると思います!
先生のおかげで少し"SMART"になりました😂 https://t.co/qwt53Lp7w1
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 17, 2020
これはガッツキ先生のクイズで惨敗した症例です。放射線治療の病歴がわからなかったらCJDとかいってしまいそうですよね!改めて病歴が大事だなと、感じました!SMARTになりましょう!^^
40代女性、頭痛。既往なし。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
診断は簡単だと思いますが、放射線科医としてすべき提言と、指示出しは? pic.twitter.com/3IomPo922Z
疾患名はRCVSです。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
一般事項は再投稿します。
"可逆性"なのでspasmが治まるとMRA所見が回復しますが、「異なる磁場」で撮影すると所見評価を誤ります。
ですので放射線科医として"前回と同じ磁場数で"という指示が必要になります😊 RCVSに限らずMRAフォロー疾患は全て共通ですね。 https://t.co/HCJHrENWB9
可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS: reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
*中年女性に多く,脳血管の強い可逆性・分節性・多巣性の血管攣縮(3ヶ月以内)
*脳梗塞,PRES(特に後大脳動脈領域のRCVSに多い),脳出血,conrtical SAH,硬膜下血腫合併あり。約1/3は頭 蓋内に異常なし。 https://t.co/ilZAUf3syd
これはRCVSの症例ですね。私の説明が悪く迷走を生みましたが、若年女性、他に所見がない、遠位優位・分節性狭窄がポイントですね!MRAの血管評価は必ず前回と同じ機種にしましょう!磁場が違うと所見が変わります!
正解はCreutzfeldt-Jakob disease, CJDのv180I変異型です。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 26, 2020
通常のCJDに比して慢性進行。典型例に比して皮質が腫脹するのが特徴です。DWIのhighが数年続き、信号低下するとびまん性脳萎縮が起こります。ガッツ先生がCJDネタつぶやいていたので便乗~!意外といるとこにはいますよ! https://t.co/V9zyskQ9fa
ガッツ先生のクイズに便乗して、私もちょっと変わったCJDのご紹介を。皮質が腫脹するのが通常のCJDと異なるところです。NIIDは大脳白質に高信号が出るので鑑別点ですね!経過が慢性だと症状が、認知症でくるので、注意が必要です。どんな検査依頼でもDWIは撮影しましょう!
今日外勤先で場所は仙骨でしたけどMPNST見ました👍
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
これそっくりでした😊
出典はhttps://t.co/f0y1Rv3lt7 pic.twitter.com/5J15yVamWj
神経鞘腫がらみでもうひとつ。ガッツキ先生のクイズの次の日に?外勤先でMPNSTを見たのでつぶやきました。やはり見た目悪性ですが、悪いわりに均一な染まりでまぁまぁ多血性でしたね!variationがありそうですが!
静脈血栓の30〜40%が脳出血で発症する。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 19, 2020
特に慢性虚血がない人、変な部位の脳出血は静脈性出血を疑う。
ちなみに、“皮質静脈”の血栓頻度は高いので、詳細に観察が必要
Stroke. 2011 Apr;42(4):1158-92 pic.twitter.com/ssbYnZJqlU
これはvenous thrombosisのcortical veinの症例を見つけて、意外と静脈洞にないと難しいかな?と思いつぶやいてみました。意外とcortical veinの静脈血栓多いんですよね!あとは深部領域も!奥が深いです。未だにMRVの読影はあんまり好きではありません^^;
ロタウィルス脳症。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 21, 2020
一過性脳梁膨大部病変や小脳炎を伴いやすい。
出典はWorld J Pediatr, Vol 9 No 1 87 .
February 15, 2013 pic.twitter.com/S8w4E45Xrs
これはガッツキ先生がMBDの症例をクイズに出してたのを見て、一過性脳梁膨大部病変を調べてたときに見つけた画像です。ロタウィルスは脳梁の他に小脳炎を起こしやすいようです。意外と怖いですね、ロタ。
CO中毒は遅発性に大脳白質病変あり。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 21, 2020
メモメモ_φ(・_・ https://t.co/1dCq6RKpBt
これもガッツキ先生に教えてもらいました。CO中毒=淡蒼球のイメージだったので、大脳白質病変も出て良いと言うことはとても勉強になりました^^
ここまでみないのでこれはいい勉強になる。症状との関連付けにも使えるそう。 pic.twitter.com/42CsHdp4FF
— 手洗いガッツ@USA (@GattsukiRadiol) April 28, 2020
局在と病変の症状が合致するときの快感が、神経画像診断の魅力ですよね♡頭蓋底腫瘍があるときなどの視神経の視神経管圧排による視力障害とかは意外とpitfallな気がしています!速効スクショをevernoteへ貼り付けました笑。
DTIを用いたfiber tracking法には大きく2つの方法がある。
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 29, 2020
「deterministic(決定論的)」「probabilistic(確率論的)」前者は各ボクセルの最も拡散の大きな方向を追う。
後者はボクセルにおける水拡散情報を確率密度関数として扱う。前者では偽陰性が,後者では偽陽性が問題となる。 pic.twitter.com/nzPpSxhj8B
拡散テンソル画像によるfiber tracking法の2つの方法。このへんの機能画像は頭の弱い私にはちょっと難しいんですが、なんとか臨床へ還元できるように研究頑張ります^^;
脳動脈瘤の切迫破裂のsign.
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 24, 2020
Aneurysm wall enhancement(AWE).
Blackbloodの造影T1WIで瘤壁に造影効果がある場合、破裂の危険が高い。
出典はhttps://t.co/GCU4zT1dCh pic.twitter.com/yYnn6W9Hca
これは"切迫破裂(今まさに破裂しそう)"ではなく、"破裂の可能性が高い"であるというご指摘を受けました。元論文を読んでいたので、私自身は認識いたのですが、用語の使い方は非常に大切だな~と思いました!
一見髄膜腫に見えなくもないこの腫瘍もSWIとったら出血が見られることもあり神経鞘腫とまーまー自信持ってレポートに記載することができます。SWIがプロトコールになければDWIのB0でも代用可能だと思います。https://t.co/U92B4KlGVH pic.twitter.com/NTjdQJqpQg
— 手洗いガッツ@USA (@GattsukiRadiol) April 25, 2020
ガッツ先生が小脳橋角部の髄膜腫 vs 神経鞘腫の鑑別についてかなりツイートしてくれたのでかなりイメージがわいてきました。神経鞘腫はparagangliomaほどではないですが、血行がそれなりに豊富ということですね!^^
~頸部~
**副鼻腔炎ope 前画像のcheck point **
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 16, 2020
①前篩骨神経管の位置
②篩板低位の有無
③鼻腔及び副鼻腔内を走行する管状構造の有無
④鼻中隔など正常構造内の異常含気の有無
⑤陳旧性の眼窩内側壁骨折の有無
確かに耳鼻科の友人も前/後篩骨動脈の位置はめちゃ確認すると言っていた。_φ(・_・ pic.twitter.com/AqgdwzuOVV
前篩骨動脈について
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 16, 2020
-冠状断CTを0.5‒1mmスライス幅で前から後ろへ進める
と眼窩内側壁より最初に出てくる索状物が前篩骨動脈で
ある。3方向CTを活用し,冠状断と矢状断で,どの隔
壁やどのセルの中にあり,頭蓋底と接しているか,離れ
ているかを読影する
前篩骨動脈
— るな 放射線科医・画像診断医 (@R19890529) April 16, 2020
頭蓋底からの距離は高い方が一般的。
sagで見るのが見やすい。
Biosci. Biotech. Res. Comm. 10(3): 557-563 (2017)より pic.twitter.com/4a8oXoHsI5
これは画像診断の他科のエキスパートに聞く!耳鼻科編を改変、まとめ直した物です。親友が耳鼻科なので、よく前篩骨動脈は大事!と聞いてたのですが、今まであまり、真面目にやってこず(爆)、反省して調べたツイートです! きっと我々がみなくても耳鼻科が見てくれそうですが、我々もなるべく臨床に沿ったレポートを書きたいものですね^^
画像診断を中心とした医学系の記事を投稿したいと思っています。よろしくお願いします