利用契約における個人情報使用同意書

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利用契約における個人情報使用同意書

　私及びその家族の個人情報については、「坪田クリニック坪田　訪問看護事業部」が次に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用する事に同意いたします。

１　使用する目的

① 法令に基づき行う居宅サービスを円滑に実施するための担当者会議および行政機関への情報提供のため。
② サービスに対して行う、保険者への訪問看護療養明細書の提出のため。
③ 居宅サービスに付随する医療機関及び行政機関への届出や申請などについて私の代わりに手続きを行うため。

２　使用にあたっての条件

① 個人情報の第三者への提供は、１に記載する目的の範囲内で、必用最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

3　その他

①　 当クリニックは、個人情報保護法に準拠し、個人情報を保護するための
しくみをつくりその実践に努め、個人情報保護活動を行う。

4　個人情報の内容（例示）

　・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況など、訪問看護を提供するために必要な利用者や家族個人に関する情報。
・その他の情報。

※「個人情報」とは、利用者個人及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいます。
平成　　年　　月　　日
（利用者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※ 代筆の場合、代筆者の住所、氏名を併記する事
（代理人）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（説明者）
　　　　　　　氏名