118A20
36歳の女性。右上腕の皮疹を主訴に来院した。約10年前から右上腕に長径3mmほどで平坦な皮疹が出現した。約3か月前から次第に拡大し隆起してきた。2週間前から出血するようになった。右上腕に18×16mmの褐色結節を認める。右腋窩に径1cmのリンパ節1つを触知する。右上腕の写真（A）とダーモスコピー像（B）を別に示す。
診断はどれか。
a. Bowen病
b. 悪性黒色腫
c. 色素性母斑
d. 日光角化症
e. 脂漏性角化症
正解：b
解説
a. Bowen病は表皮内癌の一つであり、境界明瞭な紅斑や褐色斑を呈する。悪性黒色腫との鑑別を要するが、本症例の臨床所見からは悪性黒色腫がより疑われる。
b. 本症例は36歳女性の右上腕に生じた皮疹である。10年前から存在する色素性病変が最近急速に拡大、隆起し、出血をきたしている。皮疹は18×16mmの褐色結節であり、右腋窩リンパ節腫脹を伴う。これらの所見は悪性黒色腫の特徴であり、本症例の診断として最も適切である。悪性黒色腫は、色素細胞（メラノサイト）由来の悪性腫瘍であり、急速な拡大や結節形成、出血などを呈する。リンパ行性、血行性転移をきたしやすく、早期発見、早期治療が重要である。
c. 色素性母斑は良性のメラノサイト性病変であり、一般的に経過は緩徐で急速な変化は認めない。本症例のような急速な拡大、隆起、出血などは悪性黒色腫を示唆する所見である。
d. 日光角化症は慢性的な紫外線曝露により生じる前癌病変であり、境界明瞭な紅斑や褐色斑を呈する。本症例の臨床所見からは悪性黒色腫がより疑われる。
e. 脂漏性角化症は高齢者の顔面や体幹に好発する角化性病変であり、褐色～黒色の丘疹や斑を呈する。本症例の年齢、部位、臨床所見からは悪性黒色腫がより疑われる。
考察
悪性黒色腫は早期発見、早期治療が予後を大きく左右する疾患である。既存の色素性病変の急速な拡大、隆起、色調変化、出血などは悪性黒色腫を示唆する所見であり、このような病変を認めた場合は速やかな皮膚科受診が必要である。確定診断には皮膚生検が必須であり、病理組織学的評価により診断、病期分類を行う。治療は外科的切除が中心となるが、進行例ではインターフェロンや分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬などの薬物療法も行われる。皮膚科、形成外科、腫瘍内科など多職種によるチーム医療が重要である。また、悪性黒色腫の早期発見のためには、一般市民に対する啓発活動も必要不可欠である。自己検診の重要性を周知し、怪しい病変を見落とさないようにすることが肝要である。
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