初めての病棟指示 ８シチュエーション 〈前編〉
良くない病棟指示の特徴
患者ごとに不要な個別化がされており、標準的でない/汎用性が低い
記載が冗長である
Dr.Callのタイミングがわからない/不適当
指示が更新されず、患者の病態の変化に合っていない
① 発熱時の指示
発熱への対処が必要な理由
臓器障害の予防：心肺停止からの蘇生後、急性期脳障害、高体温、41℃以上の極端な発熱 など
自覚症状の緩和
発熱時に使用する薬剤
アセトアミノフェン（経口：カロナール、静注：アセリオ）
NSAIDs（解熱作用だけでなく鎮痛作用あり。潰瘍、腎障害、喘息に注意！）
Dr.Callへの対応
Fever workup：血培2セット、胸部Xp、尿検査・尿培養
院内の発熱における6Ds：Device, Drug, Difficile, Decubitus(褥瘡), DVT, CPPD(偽痛風)
発熱をきたす緊急疾患：敗血症(qSOFAを活用)、薬剤性高体温（セロトニン症候群、悪性症候群）
発熱時の対応に関しては、かの有名な「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を執筆された髙岸勝繁先生による非常に勉強になる記事あり：
② SpO2低下時の指示
指示のポイント
SpO2の目標値は、基本的に94~97%で十分。高くしすぎない。
CO2ナルコーシスのリスクがある患者では88~92%程度でよい。
酸素需要が5L/分以上のときは、酸素マスク＆Dr.Call（←酸素マスク5L/分でSpO2 94%のとき、P/F比は約200まで低下している）
SpO2低下でDr.Callされたらどうするか
ABCの評価とバイタルサイン確認
突然のSpO2低下に対しては酸素投与OK。ただし、COPDの患者には血液ガス分析を実施し、pH<7.30 or PaCO2>50 Torr ならNPPVも考慮。
C：循環不全によるSpO2低下を見逃すな！ショックの5P、cappillary refill timeを確認。循環不全の可能性があれば、直ちにルート確保！
循環不全の気づき方に関しては、これまた高岸先生による秀逸な記事あり：
③ 血圧異常時の指示
高血圧緊急症（hypertensive emergency）とは
高血圧緊急症は単に血圧が異常に高いだけの状態ではなく、血圧の高度の上昇（多くは180/120 mmHg以上）によって、脳、心、腎、大血管などの標的臓器に急性の障害が生じ進行する病態である。
高血圧緊急症の原因は、表の通り。
高血圧緊急症に対する一般的な降圧目標
はじめの1時間以内：平均血圧で25%未満の降圧にとどめる
次の2-6時間：160/100 mmHg程度まで
その後24-48時間：140/90 mmHg未満
大動脈解離、急性冠症候群、血圧が急激に上昇した高血圧性脳症（急性糸球体腎炎、子癇など）では、治療開始時の血圧および降圧目標値は低くなる。
高血圧切迫症（hypertensive urgency）
高血圧切迫症とは、sBP≧180 mmHgまたはdBP≧120 mmHgの高血圧だが臓器障害の徴候がないもの。ガイドラインによれば、降圧治療は診断後、数時間以内には開始すべきであるが、その後24-48時間かけて比較的緩徐に160/100 mmHg程度まで降圧を図る。
レジデントノートに記載されている指示の具体例は下記の通り。
● sBP>200 mmHgの場合、内服調整の必要があるため担当医もしくは当直医にDr.Call
● sBP>180 mmHgまたはdBP>120 mmHgの場合、症状（頭痛、胸痛、神経学的症状）の有無を確認。これらがある場合には直ちに担当医にDr.Call。それらの症状がなければ痛み、せん妄などの評価をし、そのリスクがある場合は担当医にDr.Call
低血圧時の指示
平均動脈圧<65 mmHg (もしくは、sBP<90 mmHg or dBP<50 mmHg)のとき、症状とバイタルサインを確認してDr.Call〈ショックとみなして対応する〉
明らかなショック徴候があれば18Gで末梢ラインを2本確保
集中治療室において敗血症性ショックが推定される場合には、Dr.Callの上で、輸液反応性の確認やノルアドレナリン開始を行う。
〈雑記〉
敗血症性ショックに対して輸液と昇圧剤どちらをメインで使うかは、はっきりとした結論が出ていない？
④ 脈拍異常時の指示
脈拍指示の出し方
原則：入院時に予想できない脈拍異常が出現した場合は、全例Dr.Callとする
脈拍指示の基本：HR<50 bpm または HR>120 bpmでDr.Call
洞調律の限界（目安）：220-〈年齢〉 →高齢者でこの値を超えていれば頻脈性不整脈を考える
頻脈でDr.Callされたときの動き方
まず循環動態を評価する（バイタルサイン、理学所見）
循環動態が破綻している！→人員確保、ABCを立て直す
循環動態OK→モニター心電図を遡る
頻脈の種類に応じたアプローチ
● 洞性頻脈：まずは心臓以外の原因を考える（循環血液量の低下、せん妄など）
● 心房細動：夜間や休日に洞調律を目指す意義は乏しい。リズムコントロールは行わずに、レートコントロールを行う。
心房細動に使用する薬剤
● β遮断薬（ランジオール）
● 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ジルチアゼム） ※陰性変力作用があるため、EF<40％の症例には禁忌！
発作性上室性頻拍（PSVT）：救急外来では迷走神経刺激も有効だが、一般病棟だと指示に従えないことも多いので薬物投与が現実的。下記の順序で行う。
PSVTの薬物治療
● ATPの急速静注
● ジルチアゼム
● その他の抗不整脈薬（専門科Call）
心室頻拍：ベッドサイドに行き患者の様子を観察し、問題なければ実は心房細動の場合も多い。真のVTであれば、応援を要請！
徐脈でDr.Callされたときの動き方
まず循環動態を評価する（バイタルサイン、理学所見）
循環動態が破綻している！→人員確保、ABCを立て直す
（異常高血圧＋徐脈では頭蓋内圧亢進も鑑別に挙げる）循環動態OK→モニター心電図を遡り、発症が緩徐/突然か確認する。
▶ 突然発症の徐脈に対しては、全例12誘導心電図を行う。徐脈性不整脈の原因：洞不全症候群、房室ブロックなど
▶失神、めまい、心不全症状の有無について病歴聴取し、専門科コンサルト。
まとめ
病棟指示の基本
病棟指示に使う薬剤は、「誰にでも手早く使えて早く効く(byレジデントノート)」ものを選択する。
無駄に汎用性が低い指示はNG。
病棟指示にはDr.Callのタイミングを明確に記載する。
発熱時の指示
アセトアミノフェンが基本
Dr.Callへの対応：Fever workupを忘れない。発熱の原因としてデバイスや薬剤性を含む6Dsを鑑別する。
SpO2低下
ABCの評価とバイタルサイン確認（C：循環不全も念頭に）
酸素投与（COPDには血液ガス分析）
高血圧
臓器障害の徴候の有無によって、降圧目標が変わる
低血圧
Dr.Callの基準となるsBP（90 mmHg）, dBP（50 mmHg）を記載
ショックであればルート確保
脈拍指示：<50 bpm, >120 bpmでDr.Callが基本
脈拍異常への対応は、まず循環動態の評価から。安定していればモニター心電図を遡る。
参考文献
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