保健師面談の記録ってどう書くの？(前編)
皆さん、こんにちは！
産業保健師の🦒です。
今日は、面談記録について迷子のソコのアナタ！ここの私！
に向けて、少しでも道しるべになれればと思いまして、まとめてみました。
書き方のテクニックというよりは、何で書くのかが分かって自分なりに自信を持って記録が書けるようになる！
というのに少しでも寄与出来ますと幸いです。
早速、今日も参りましょう🦒…♪
そもそも記録ってなぜ書くの？
皆さんは、どんな時に”記録”を書きますか？
企業内で産業保健活動を行っている時に記録を各シーンを思い浮かべてみて下さい。
🦒…。
『健康相談』『健康診断事後措置』『緊急対応時』『ストレスチェックや長時間労働者で医師の面談ではなく、看護職が補助的に行った面談』などなど様々なシーンがあるのではないでしょうか？
※特定保健指導はここでは少し横に置いておきますが、健康保険組合所属の場合や業務委託を受けている場合はそちらを実施している方にも本記事を読んで参考になればと思っています。
では、その記録…。
「な、何で書いているのでしょうか？」
法的根拠はあるかしら？記録を書く目的とはいかに？？？？
と考えながら残しているでしょうか？
今日はまず、そこから見て行きましょう！
産業保健における面談等の記録の法的根拠について調べてみた
🦒…
産業保健職の活動には、法律に基づいたモノと企業内でのルールに基づいたモノ、企業からのニーズや産業保健職が企業のニーズに沿って課題を設定し活動していくモノなどがあり、そこの中で必要に応じて記録を書いているのではないかと思います。
特に産業医の先生たちは、意見書等法律や企業のルールで必ず残さなければならない記録や書類があるかと思います。
※労働安全衛生法で具体的な取り扱いを規定しているもの(健康診断結果や長時間労働者に対する面談指導の結果等)
じゃ、じゃあ。産業看護職の日々の記録はどうなんだ？
労働安全衛生法における記録の規定がないとしたら…。
保健師/看護師として記録を残さなきゃいけない根拠があるかも？
っと思ったそこのあなた！
ここの私！
早速調べてみましたよ。
■看護記録の法的な位置づけについて
インターネットという便利な物が普及していたおかげて、
まず探して見つかったのが
『第75回日本公衆衛生学会自由集会ー保健師の記録についてー』の資料🦒
保健師記録がなぜ必要か？そして看護記録の法的位置づけなどがしっかりと書いてありました。
ふむふむ…保助看法では看護職(保健師も)が記載する記録について明確な法的規定はないのか！
ただ、業務上知り得た情報についての守秘義務や個人情報保護についてはしっかりと知識を持った上で記録の記載や保管をしなければならないというのは、この資料からも十分伝わってきますね。
守秘義務や個人情報保護については、追って書こうと思いますので、まずはここで記録を書く上では法的根拠はなくても、記録に残すもの自体には注意すべきポイントがありそうだな…というイメージが持てれば良さそうですね。
もう少し、Google先生に聞いてみましょう🦒！…。
ほほう…日本看護協会から”看護記録に関する指針”というのが出ているのか！
冒頭で指針の目的が下記のように記載されていました。
『本指針はあらゆる場で看護実践を行うすべての看護職に対して、看護記録のあり方及び看護記録の取り扱いについて示す。』(前文1-1)
私達産業看護職も専門職として看護実践を記録として残して置くためのお作法を知るために、この指針には一度目を通しておいても良さそう！
と思って全部をじっくり読んだ🦒…
🦒…
この資料には、看護職が記録をすることについての基礎になることが網羅されている！
基本事項注意点など、改めて読んでおくことをお勧めします！という気持ちになりました。
是非、読んでみてくださいませ。
(この後、保健師のガイドラインと共にその辺細かく書きますね🦒)
またこの資料のP11以降に、法令等における看護記録の位置づけという部分がありました。
P15から始まる、「保健医療福祉関係者の守秘義務に関する法律上の規定（抜粋）」では産業看護職もなじみのある下記ワードが…
・保健師看護師助産師法
・じん肺法
・労働安全衛生法
＊保助看法については、前述している守秘義務や個人情報保護について、
＊じん肺法は健診実施事務に従事した者について、実施に関して知り得た労働者の心身の欠陥その他の秘密のを漏らしてはならない事
＊労働安全衛生法では、定期健康診断結果、健康診断結果に基づく面談指導実施に関してそこで知り得た労働者の秘密を漏らしてはならない事
が記載されていました。
そうか…
記録を残さなければならない根拠法令はないけど、残すにあたり知り得た情報の守秘義務や個人情報保護は法律で規定されているんだ！
ここは要チェックですね🦒
さてさて、記録を書かなければならないという事については、法令根拠がなかったとして、書いた記録はだいたいどのくらいの期間残しておくと良いのかな…？というのも考えてみましたが、基本は可能な限り残しておくこと、労働安全衛生法に基づく事後面談の実施記録は少なくとも一般健診の結果と一緒に5年間は保存しておく必要性がありそうだというのも何となく感じますね…。
勿論企業ごとにそういった保存期間が決められているところもあるかと思いますので、まずはご自身の担当している企業や所属している企業の規程類を確認ですね！
また、色々文献読み漁っていて見かけたのですが、
『健診結果と面談や事後措置の記録が時系列で保存されている個人別ファイルはその個人への健康確保措置を行った事の重要な証拠になり、
民事上の安全配慮義務や健康配慮義務を果たすためには、労働者に対して健康管理ののための措置(手続き)を尽くすことが求められ、これを踏まえると「義務違反に基づく請求権の消滅時効が10年なので、できれば、少し余裕をみて12年間ほど保存しておくことが望ましい」という見解もあるようです。』とのこと…(参考文献：産業保健と看護 2020年3号(第12巻3号)特集:健康診断・健康相談・ストレスチェックに潜む問題点 健康情報の管理と守秘義務p19より)
ふむふむ…。とても奥深し、面談記録🦒…。
さて、話が脱線してしまったので、元に戻して、この後は
『法的根拠がない中で、なぜ私たちは記録を残すのか？』
につて、考えて行きましょう🦒！
産業看護職が記録を残す目的やいかに？ーガイドラインや指針から考察してみたー
さて、やや本題に入ってきました(遅ッ！)
産業看護職は看護師や保健師の資格を有しており、残す記録の扱いには責任が伴うようだ。というのはここまでで何となくわかったぞ！
そしたら、私たちは専門職としての責任を持ちながら、どのような目的を持って記録を書くのでしょう？
先程記載した、”看護記録に関する指針”に加え、行政保健師さんのガイドライン(”保健師記録のガイドライン”、”広島県保健師記録マニュアル”)が非常に分かりやすい＆看護職としての姿勢には共通していることが多かったのでそこの2つの視点から繙いて行きましょう！
上記にリンクを貼ったガイドラインに共通している事項はココ！
※保健師記録に関する物は「保健師必携 こう書けばわかる! 保健師記録」 を参考に書かれているので、この本も良ければ参照頂くと良いかもです。
(主に行政保健師さん向けのようですが、”事業所”って文字もありましたよー！)
■保健師記録の定義と目的
(”保健師記録のガイドライン”と「こう書けばわかる!保健師記録」より)
■保健師記録の定義
【定義1】
保健師記録とは、保健活動における実践の思考と行為の一連の過程を 示すものである。
１．他職種と情報を共有する。
２．保健サービスの質を保証するケアの妥当性、継続性、一貫性を維持する。
３．教育、研究に資する。
４．保健サービスに関連した行為の法的根拠である。
【定義2】
保健師記録とは、所属組織（行政機関・教育機関・事業所等）における公文書 として位置づくものである。
１．組織の文書規定に明記され、運用される。
２．組織の記録として作成・管理・廃棄させる。
３．個人情報保護を遵守するものである。
４．行政評価に資する。
■記録の目的
【目的１】
保健活動を同職種及び他職種とともに推進するための情報交換ツールである。
・保健活動における判断や考え、知り得た情報 、支援内容、支援による効果とい う一連の思考過程を記述する。
【目的２】
保健サービスの質を保証するための資料となる。
①支援・対応内容が適切であったか（支援内容の妥当性）
②支援、対応は基準を満たしていたか、最適正・最善性は維持されたか
③すべての人に公平に、どの同職種の者が関わっても一貫していたか、 公正性は保持出来たか
④事業実施の報告・成果のための統計的実績を示す（効率性）
【目的３】
記録は保健活動の評価、実践活動の成果を蓄積する資料となる。また、保健師 教育、研究の資料となる。
【目的４】保健行政サービスの適正実施を証明する公文書である。
①保健行政としての説明責任がある。
②情報提供者としての責務がある。
③公的機関としての法的根拠・公平性に基づいたサービス提供など、これらの経緯 や要件の適正さを証明する。
④行政措置や緊急介入、調停や裁判の際の証拠となる公的文書となる。
また、そもそも”記録”を書く意義について”広島県保健師記録マニュアル”には下記のように記載されております。
『記録を書く意義』
〇記録とは「記して残すこと」、情報を伝達すること
〇目的のために関連した情報を文字で伝達するコミュニケーション手段である
〇保健医療福祉サービスを一貫して継続して行いサービスの質を維持するため、情報を共有する
〇支援した結果の成果を評価する
〇個々の事例から施策化するための資料とする
更に、広島県保健師記録マニュアルが非常に分かりやすく記録の各目的について解説しているのでも少しご紹介🦒
【目的１】
保健活動を同職種及び他職種とともに推進するための情報交換ツールである。
保健師が何の目的で、何を観察し、何を判断して、何を実行したのか、そして対象者はどう変わったのか、その効果はどうであったのかという一連の過程を示す。
【目的2】保健サービスの質を保証するための資料となる。
記録は、保健サービスの質を保証するための資料として、重要な意味を持っている
【目的３】
記録は保健活動の評価、実践活動の成果を蓄積する資料となる。また、保健師 教育、研究の資料となる。
記録は、実践の一連のプロセスなので、教育と研究の資料という視点で整理すると2つの方向がある。
①記録を見直し、行った支援・対策など保健活動の振り返りをすることで自身の専門家としての成長を促す。保健師は何を見るべきなのか、何を見ているのかを同職種で学び合う。確認し合うためにも活用できる。
➁活動の事実・成果の記述・評価を行う。それによって実践をより科学的根拠をもって説明することが出来るようになり、個人の成長のみならず、保健学、あるいは公衆衛生看護学としての学問的発展や社会貢献を明らかにすることにも繋がる。
【目的４】保健行政サービスの適正実施を証明する公文書である。
また、先程ご紹介した看護協会の資料では、記録を看護職として残していく事について下記のように述べています。
看護実践の一連の過程の記録は、看護職の思考と行為を示すものである。その記録は、看護実践の継続 性と一貫性の担保、評価及び質の向上のため、客観的で、どのような看護の場においても情報共有しやす い形とする。それは行った看護実践を証明するものとなる。看護実践の内容等に関する記録の取り扱い は、個人情報の保護、守秘義務を遵守し、他者との共有に際しては適切な判断のもとに行う。
上記資料自体は行政保健師さん向け／医療機関における看護師向けの資料ですが、産業保健にも十分に置き換えて考えることが出来ると🦒は思います。
これを読んでいて産業看護職の🦒が思うのは、
『記録を残すこと』
→自分の活動における行為の一連の流れを残すということ
それは、下記の為に実践しているのではないかと…。
・産業保健活動の実践における質を保証する為に、実践した事の妥当性、継続性、一貫性を維持していることを記録として残しておく為。
(自分が実践したことの思考や行為へのプロセスなどを整理して、その時の最適解になっていたのかも振り返ってみるというのにも活用できそうですね…)
産業保健では正解のない事も多く、その時出来る限りの全てを尽くしたって事を記録に残しておくと、何かがあった時にも役に立つかなと思いながら私自身も記録を書いております。
・多職種(基本は記録を読むことの出来る産業医、産業看護職間)との情報共有の為。
(必要な情報を効率よく、連携し合う職のメンバーと共有できるようにするため)
★振り返りを同職種ですることでケースでの対応の学びにもなりますし、 他職種と行う事で看護職としての活動への理解にも繋がるかもしれませんね。
私達、産業看護職(産業保健師、産業保健看護職)がどのような定義の下位置付けられているのかも頭に置いておくと、自然とどんな事を記録に残しておくのが良いのかも分かるかもしれないな…と思ったり…もしました。
定義を知り、実践を行い、振り返り、次のステージへ行く
→私たちが日々行っている面談を思考から・実践・評価していく過程を形に残していく(言語化して可視化する)って感じですかね…。
定義に触れてみて、ご自身ではどのように感じましたか？
日々実践でどのように記録と向き合っているか？また記録が持つ意味についてどのように感じたのかをメモしておくのも良いかもしれません。
ーおまけー ちょっと小休止🦒…☕
我々産業保健職における倫理や、その存在の定義について
知っておくことで自分達が専門職としてどんな心得でいることが望ましいのかはイメージが付くかもしれないです。
思いつくままに我々産業看護職の倫理や定義を集めてみました。
①一般社団法人 日本産業保健師会の倫理網領
➁産業保健専門職の倫理指針
③日本産業看護学会「産業看護の定義」
④日本産業衛生学会 産業保健看護部会 「産業保健看護の定義」
勿論、上記の柱と共に、企業が求める産業看護職像(期待するもの)とマッチさせながら道を切り開いていくかなとは思います。
上記倫理や定義では、抽象的な表現も多く、迷子になりやすいかもしれませんが、1つ1つご自身の活動と照らし合わせて、ここはこうなのかな？
など想像を巡らしてみるのも良いかと思いますし、実際に学会に参加してみると自身の活動の目的も見えてきやすいかもしれません。
是非、土台と定義についてこれを機に再度触れてみてはいかがでしょうか？🦒…♪
産業看護職が記録を残す目的やいかに？ー産業看護職向けの教科書から見えて来たものー
産業保健における看護職の記録について調べて行くうちにこの本出会ったのでご紹介🦒
上記の本には『面接時の記録の目的』について下記の3つが記載されていました。
(🦒により文面の一部を加工して記載しておりますので、ぜひ本物に触れて内容を確認して下さい！)
①保健指導の評価
保健指導をする際、本人が表現した重要な言葉をそのまま記載する。それに対して産業看護職がどのような保健指導を行ったのか、その時の対象者の反応がどうだったかを記載し、保健指導に対し意識や行動変容の有無から保健指導の評価の根拠にする。
➁他の産業保健専門職との情報の共有
他の産業保健職が健康管理・支援をする際にこれまでの状況を共有する重要な情報源になる。
(記録を読んだだけで、産業看護職がどのような視点で健康支援を行ってきたのか把握できることが重要)
一貫した健康支援に繋がる。
③リスクマネジメント
記録の仕方-安全配慮義務としての視点で指示した内容を記載する。
これは対象者の健康管理上も必要ですが、事業者にとっても重要なこと。
(中略)
労働安全衛生法の健康診断は、事業者責任が伴ってくるもの、また健康管理全般において事業者の安全配慮義務が伴うので健康管理上の面接について、受診勧奨、二次検査への指導、適正配置、復職支援など、その指示そのものに事業者責任が発生するものでは、電子データ管理とは別に、紙面でのファイル管理としてボールペンで最終判断だけでなくプロセスも含め記録を残していく事が重要になります。
ここで、”産業保健”らしいな…！と🦒が思ったのがリスクマネジメントの視点でした。
是非、ここは意識して記載したいですね。
上記でご紹介した本は10年以上前の本の為、紙記載についても書いてありましたが、現状はICTの活用によりペーパーレスで健康管理に関する記録や健診データ、産業医の就業区分判定などをシステム上で管理している会社も多いかと思います。
基本的な注意ポイントは変わらないと思いますので、
記録の正確性の確保のため
記録における加筆修正がある場合は(原則ないとは思いますが…。)
元の文書を残し、
・記載内容を訂正した人の名前、どこの部分をどのように訂正したのか、訂正の日時を記録に残すように習慣付けておくのが良いかと思います。
産業保健での記録の扱いとその注意点
最初の方で私達産業保健職が残した記録の取り扱いについて、”守秘義務””個人情報保護”については、法律でも取り扱いを規定されているため、注意が必要ですね！と書きましたが、個々ではそれぞれ簡単に見て行きましょう！
■健康情報に関する主な法規について
３ 健康情報取扱いの基本原則～②（関連法規）について～より転載
三柴先生の資料は非常に内容が濃いのでこれ以上この記事では触れませんが、どこかで産業保健と法について書く機会があれば、この資料の全体像も含めて記載できると良いなと思っております。
さて、では早速少し産業看護職向けに守秘義務と個人情報保護に関するポイントを見て行きましょう！
■保健医療福祉関係者の守秘義務に関する法律上の規定ー保助看法ー
私達は、上記のように”保健師看護師助産師法”において、保健師・看護師として業務上知り得た情報は漏らしてはならない。と規定されています。
これは故意にという観点のみならず、後述しますが責任を持って保管・管理(企業内規定に基づき、状況に応じた公開範囲の遵守や加工など)することも含まれまるかと考えます。
各企業においても健康情報取り扱い規定なる物がある所も多いかとは思いますが、ご自身の企業の規程を確認するとともに、厚生労働省が出している
『事業場における労働者の健康情報等の 取扱規程を策定するための手引き』
も一度読んでおかれることをお勧めします！
■個人情報保護法と産業保健
こちらについては、個人情報の保護に関する法律の目的と個人情報保護法制大網をご紹介しますが、引用元の文献をお時間がある時に読んで頂くとより深まるかと思います。
■個人情報の保護に関する法律
（目的）
第１条 この法律は、高度情報通信社会の進展に伴い個人情報の利用が著しく拡大 していることに鑑み、個人情報の適正な取扱いに関し、基本理念及び政府による 基本方針の作成その他の個人情報の保護に関する施策の基本となる事項を定め、 国及び地方公共団体の責務等を明らかにするとともに、個人情報を取り扱う事業 者の遵守すべき義務等を定めることにより、個人情報の適正かつ効果的な活用が 新たな産業の創出並びに活力ある経済社会及び豊かな国民生活の実現に資するも のであることその他の個人情報の有用性に配慮しつつ、個人の権利利益を保護す ることを目的とする。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
上記の目的を遵守するために、私たちが個人情報をどのように扱うべきか？
それを考えるにあたって注意すべきポイントが下記になるかと考えます。
個人情報保護基本法制大綱：基本原則
①利用目的による制限
②適正な方法による取得
③内容の正確性の確保
④安全保護措置の実施
⑤透明性の確保
神戸大学大学院法学研究科 丸山英二先生資料p10より
個人情報の利用目的を明確にすること
目的を明確化して、目的に合わせて制限をする事、
本人の了解を得ながら適正な方法やプロセスを辿って取得する事、
内容の正確性の確保や安全保護措置の実施、透明性の確保…
全てにおいて、事業場内で扱う目的を精査し、明文化して事業者やスタッフ間で扱う事の大切さがココからも伝わってきますね！📝🦒
また、同資料のP28には、『(前略)産業医等が行った保健指導における記録や、診断名や治療記録等の中には、必ずしも開示することが適切でない場合もあることに十分留意する必要がある。 また開示される前提として、事業者は、それらの健康情報の収集・保管状況について、労働者本人が知り得るように配慮しなければならない。』
というような記録する際に気を付けるべきポイントや健康情報を収集する目的や保管のについても留意事項があるのですな…(その辺この記事全体でまとめてみましたが…。)
そんなポイントを押さえた記録って…。
さぁて実際にはどんな風に書けば良いのでしょう？🦒…。
まとめ
今回のnoteは想像以上に長くなってしまったので、実践編の前の目的編にすることにしました(書いている途中で決めちゃいました！)
ただ、書く為のノウハウを簡単に知るのではなく、今回のnoteでは、
自分達が記録を書く意味や目的を理解した上でそれに基づいて記録を残していく事が出来るようになればヨシッというのが当初の目的だったので、これはこれで良いかな～と。
今回を土台にして後編である実践編を楽しんで読んでもらえるとヨシッ！
後編へ続く～🦒！
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