入門歯科保険診療-カルテの書き方- 「初診 基本」
歯科の保険診療のABCを解説する不定期連載です。カルテの記載方法、カルテメーカーでの入力方法などを解説していきます。研修医の先生や、新規、個別指導を控えた先生の参考になればと思います。
歯科医学的に初診といわれる診療行為
ルールの最初は「患者の傷病について歯科医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定する」です。でも、そもそも「歯科医学的に初診といわれる診療行為」とはなんでしょう？
具体的な言及は点数表にはないのですが、常識的に考えれば以下のような行為でしょう。
「新たに認知した疾病（異常、プロブレム）に対して行った診査、診断、治療計画の立案（診断がつかないなら診断計画の立案）、説明等の一連の行為」
「カルテの書き方」的には
・新しい疾病（プロブレム）をカルテ１号用紙の傷病名欄に追加
・その疾病についてのSOAP（あるいは基本データベース）をカルテに記載
した場合に初診となります。
ただし、これらは個々の疾病（プロブレム）毎の「初診」であって、これが保険診療における「初診」として算定可能かどうかは、前回紹介した保険のルールに従って判断されます。
＊認知した
この「認知した」というのは実は結構重要です。後ほど解説しますので、頭の隅に置いておいてください。
保険制度上の初診
では、保険のルールで「初診」が算定できる場合はどうしたらいいでしょう。
この場合は、「新しい１号用紙を作成し、傷病名、主訴、口腔内所見を記載。裏面２号用紙に、基本データベースあるいSOAPを記載」です。
このあたりも明文化されていませんが、初診（再初診）の時は慣例的に新しい１号用紙を作成するようになっています。
ちなみに、再初診にならない限り１号用紙を新しくしません。
経過が長くなると、保険者が変更になったり傷病名欄が足りなくなったりします。こんな時は、その部分だけ１号用紙を切り抜いて、その場所に糊付けして追加していくというのが、一応、メジャーな方法です。（地域によって違いがあります）
カルテメーカー：歯科用電子カルテシステム
カルテメーカーはMacとWin両方で動作する歯科用の電子カルテシステムです
電子レセプト、電子返戻処理、電子介護レセプト、オンライン資格確認、保問診料などに対応
電子保存の３要件に対応済みでペーパーレス運用も可能です
ご使用料金は月額１６,５００円（税込）
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？