第2版出ます。もう【極論で語る】シリーズで、最薄とは言わせない（第１回）

こんにちは。

いち編集部のリアルです。

いよいよ…です。待ちに待ったと申しますか、河合真先生の『極論で語る神経内科 第2版』が年明けの1月15日にリリースされます。

初版は2014年の刊行ですから7年ぶりの再生。再生という言葉を用いたのは『循環器内科編 第2版』の改訂のときもそうでしたが、【極論で語る】シリーズならではの大胆なフルモデルチェンジだからです。今回は新たに「頭痛」「末梢神経障害」「めまい」とコモンな疾患の章を書き起こしていただきました。そして目次構成も一変。

刊行を記念して著者の河合真先生にお話を伺いました。本書以上に【河合節】炸裂！かもしれませんので、刊行までのひととき、毎週の紹介をご期待ください。では、第１回目のはじまりです。

コロナ禍がもたらした驚きの診察方法

編集部　まず先生の近況からお願いします。ここにきて日本では、新型コロナウイルスの第3波といわれていますが、お住まいのカリフォルニア州の状況はいかがですか…。
河合　まあ不自由極まりないといいますか…、アメリカの１日あたりの感染者数が14万から15万人ですからね。こちらにもコロナ警戒レベル（tier）というのがあって、オレンジ、レッド、パープルと悪くなっていくのですが、今は「Tier Purple」で「じっとしておけ、旅行もするな」という段階です。
編集部　自宅待機のような感じですか？　
河合　今年の4月頃は、日本の自粛期間と同じ感じで、完全に自宅待機で外に出られない状態でしたが、今はそこまでではありません。でも僕の趣味のテニスもできないという「ちょっと困った状態」でした。テニスをやって、どうしてうつるのかな…と思いながらも、みんながみんな自粛するし。でも「ジョギングと自転車は大丈夫だろう…」と思いながら、こちらはご近所さんもやっていますね。だけど今は「会食と旅行はやめてくれ」という状態。学校の授業もZoomがほとんどで、半分が登校、半分はZoomでしょうか。
編集部　診察のほうがいかがですか…?
河合　入院患者さんに関してはこれまでどおりですが、睡眠医学は患者と直接対面しなくてもビデオで何とか診察ができてしまうので、最近はほとんどが遠隔診療なんですよ。Zoomのような機能を電カル（電子カルテ）と併用して、自宅でもどこでもWi-Fiがあれば、患者さんとバーチャルで出会うみたいな感じです。
編集部　となりますと、患者さんの家の様子が液晶越しに見れてしまうわけですか?
河合　そうなんです。ノートPCで話す患者さんもいれば、面倒くさいからスマホで話す人もいて、画面越しに家の状況が確認できてしまうというか。当初はそんなことを期待してなかったのですが、例えば、CPAP（経鼻的持続陽圧呼吸療法。睡眠時無呼吸症候群の治療の１つ）の設定などでも、外来で患者さんがそのデータを持参するのを忘れることもあって、これまでは困っていたのですが…。
編集部　具体的に申しますと…。
河合　最近のCPAPはWi-Fiのモデムが入っていて、データがクラウドに自動アップロードされる仕組みでして、CPAPの使用状況とか、圧がどのくらいでうまく機能しているかなどがわかるのです。ですが、たまにWi-Fiコネクションが接続されていなかったり、そういう設定が苦手な患者さんもいて回線を切られてしまうとか、外来だけだとよくわからないことも結構あって、そうした日の外来はこれまで「諦める」しかなかったのですが、遠隔診療だと「ちょっと寝室に見てきます」といったことができるので、かえって診察の利便性がひろがりましたね。新鮮な驚きでした。

最新のテクノロジーは、必ずしも人を幸せにしない

編集部　『極論で語る睡眠医学』でも、「睡眠は究極のプライバシー」と述べられていましたね。
河合　睡眠医学の奥深さといいますか、基本、寝ている人の診察となりますから、外来で話してくれることと、実際の寝室がどうなっているかなどを、これまで僕たちは知らずに診療していたわけです。それがビデオ診療のおかげで、ちょっと垣間見えるといいますか、そういう気づきがありましたね。Twitterやスタンフォード便りでも紹介したエピソードですが、ご夫婦とも患者さんで一緒に受診される方がいて、「どのような寝方をしていて」「どこにCPAPなどのマシンを置いているのか」とダイレクトに寝室情報がお届けされるので、それから2人の話を聞くと「ああ、それで、そちらに音がもれたらうるさいですよね」みたいな話もできるし、腑に落ちることも多く、長年の疑問が解消することもあります。
編集部　ビデオ診療は睡眠医学の新しいツールになるかもしれませんね。
河合　1つの方法として、結構おもしろいと思います。それと、最近のウェアラブル（wearable、身体に装着できる）端末で持続的にモニターするという流れは必然と思いますが、「それをどう導入するか」というのはまだ難しいところがあって、そういう数値を患者さんが知ったら知ったで、「情報を知りえたからよし」ということではなくて、結局「何を知りたいのか…」という患者さんの動機の部分が大切なんです。だいたい睡眠に困っている方がウェアラブル端末を買うのですが、その情報で「ああ、俺の睡眠悪いわ」とかえってネガティブフィードバックとなり、自分を追い込んでいく雰囲気があって、悩みに悩んで睡眠外来に来られるという流れがあるようです。最新のテクノロジーは必ずしも人を幸せにしないところがありますよね。やはり睡眠の元々の問題にアプローチしないといけないなと思います。
編集部　先生は1人当たり、どのくらい診察時間をあてられるのですか？
河合　再来の患者さんだと30分。新患さんは50分ですかね。
編集部　日本の患者さんが聞いたら羨ましがられますね。
河合　そのぶん医療費は高いです。5倍から10倍です。日本とアメリカは保険制度が異なるので一概に比べられませんが、ただこっちの診療に慣れてしまうと、日本の3分とか5分の再来枠はちょっと難しいかもしれません。

テレワーク中の河合先生。モニターの数が増え、コンピューターが支給された

今の研究テーマは「脳の寿命と睡眠の関連性」

編集部　河合先生というと、ご専門は「神経内科 or 睡眠医学、どちらなの…?」と思われる読者もおられるかもしれません。スタンフォード大学睡眠医学センターでは、どのような研究をされているのですか?
河合　僕は、もともとは睡眠に関する事柄なら何でも関心があるし、すべてを診るというスタンスですけど、研究だとテーマを絞らないといけませんので、今は「高齢者の睡眠」をやっています、具体的には「睡眠が加齢によってどう変わるのか」、もっと端的にいうと、子どもから大人になり、高齢者になってゆく睡眠のプロセスを「sleep in lifespan」というのですが、その過程における睡眠の質の変性ですね。『極論で語る睡眠医学』でも解説しましたが、必要とされる睡眠時間というのは世代ごとに変わっていきます、例えば、高齢者が「俺は7時間もあれば十分だから、十代の若い君たちはもっと少なくて大丈夫だろう」となってしまうのですが、そんなことをしたら大変です。それから睡眠の性状。特に高齢者になってくると、「何が悪くなると、どういう結果となるのか」、その相関関係がはっきり出にくかったりします。若い方なら循環器疾患があって、どういう生活習慣だと、長生きするとかのアウトカムの結果がでやすいのですが、高齢者の睡眠の場合、生き死にのアウトカムでは測れないんですよ。残りの余命も限られているし、生存率とかは無理なので、となると「脳の認知機能」にいきつくわけです。もっといえば、脳の寿命と睡眠の関連性。加齢による閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の悪化と認知機能の低下の関連性を探求しています。

3Dから4Dの診察世界が必要

編集部　今回の『極論で語る神経内科 第2版』にも脳に関するお話がありましたが、神経内科と睡眠医学の領域は近接な関係にあるということでしょうか。
河合　そうですね。いろんな言い方ができると思いますが、第2版の「まえがき」にも書きましたけど、神経内科と睡眠医学は3Dなり4Dの世界なんです。つまり３Dの立体の軸に「疾患の時間軸」というものが加わってくるんですよ、まず、疾患を…立体的に診る。特に神経内科は3Dの世界でして、まず「どこなのか」「脳なのか」「脊髄なのか」「末梢神経なのか」「筋肉なのか」という3Dで局在診断を考えなければなりません。そこに「疾患の時間軸」が加わって4Dです。大きく分けると「起きている時」と「寝ている時」だし、それがサイクルで回っているわけですよね。もう少し長いサイクルの疾患もあります。例えばMS（多発性硬化症）などは、「症状が出る時」「症状が出ない時」という時間軸の長いスパンで考えないといけない疾患です。そういうコンセプトをさらに推し進めた学問が睡眠医学なんです。神経内科を専門としていた時、僕はてんかん学をやっていました。てんかんモニタリングをしても発作が起きる時、発作が起きない時で全然患者さんの様子は違うのですね。普段の外来では「発作が起きていない時に、どう発作のことを想像しつつ診るのか」という作業をします。それは局在診断の３Dに時間軸を追加し、4Dで考える作業といえます。
編集部　なんとなく先生が神経内科から睡眠医学に進まれた理由がわかるような気がします。
河合　実際の睡眠医学の診療の守備範囲は、そんなに広くはないです。今のところ。OSASであったり、睡眠時に起こる症状を診ているわけですが、コンセプトとしては、じつはすべての分野に関わるもので時間軸で考える学問になります。例えば、消化器の症状も昼と夜で連続したものとして考えます。逆流性食道炎が「昼間起きるのか」「昼ご飯を食べて起きるのか」、それとも「夜寝て横になったら起きるのか」「夜中に目が覚めたら胸焼けがするのか」という差は、じつは結構あります。夜中に起きる胸焼けなどは原因の１つとして、OSASを考えなければいけないということもあるのです。
編集部　睡眠時の無呼吸が増悪因子となっているわけですか。
河合　ええ。そのように時間軸で考えると、別の対応策がみえてくることもあります。通常、逆流性食道炎はPPI（プロトンポンプ阻害薬）で治療しますが、お薬でなかなか改善しない場合、OSASを治療したらよくなるということもあるわけです。疾患や症状を24時間の時間軸で考えるという考え方はまだ医学の中では一般的でなくて、それを提唱し続けるのが、睡眠医学や神経内科を専門とする者の役割かなという気はしています。

（次回に続く）

ご清聴（読）ありがとうございました。

2020.12.11.