問題行動を伴う認知症対応7つのステップ（前編）
今朝も一件、いわゆるピック病（前頭側頭型認知症）の父親のことで限界状況に追い込まれている娘さんからの相談を受けました。つらい話です…。
認知症は、おそらく現代人がもっとも恐れている病気でしょう。「認知症ドライバー、通学中の児童の列に突っ込む」・「認知症の老親をあやめた還暦の息子」・「踏み切り内で立ち往生の認知症老人、通勤通学の十万人を足止め」…。
こんな記事を見るたびに、私たちが長生きの代償として背負わされたものを痛感します。認知症で厄介なのは、俗に言う問題行動（医学用語では周辺症状）と、本人名義のおカネの問題です。前者を指して認知症は怖いといわれることが多いのですが、周囲に支障が及ぶ親を病院や施設に入れてしまえば、とりあえず家族には穏やかな時間が戻ってきます。
しかし、しばらくして親名義の財産に一切手をつけられないことに気づいたときには時すでに遅しです。否応なしに、家庭裁判所だの成年後見制度だの弁護士だの、それまでとは異次元の世界に引きずり込まれてしまうという意味で、私はこれを認知症第二の悲劇と呼んでいます。
認知症は最初が肝心です。同じ言動を繰り返す。表情がなくなる。身だしなみに気を遣わなくなる。時間・場所・ヒトの認識があいまいになる。７０歳も過ぎてこれらの症状が出てきたとしたら、ほぼ認知症に足を踏み入れたと考えてまちがいありません。ご家族は躊躇せずに指摘してあげるべきです。
そりゃあ、周囲が認知症の兆候を指摘したとしても、本人は自分がボケているとは認めないでしょう。その気持ちは理解できますが、本当に家族のことを大切に思うのであれば、謙虚に受け入れて対策を講ずることが望ましいはずです。
ここからは、暴言・暴力、奇声、暴食、徘徊、モノ盗られ妄想、作話、不潔行為等々の問題行動を伴う認知症について、対応方法を７つのステップで紹介していきます。
結論を先に行ってしまうと、「モノ忘れ外来→認知症病棟→老健（老人保健施設）」というのが王道です。ただし、攻撃性が半端ない認知症の場合は、精神科隔離病棟への医療保護入院しかありません。そこでクスリの力（ちから）で問題行動を抑え込み、最終的な療養施設を決めることになります。もちろん、超高齢の場合などはそのまま最期まで入院生活ということになるでしょう。
これまでに150件超のケースを取り扱ってきましたが、費用・サービス品質・経営の安定性・虐待リスク…。総合的に考えて、認知症患者のさいごの生活場所として老健に勝るものはありません。手順としては、「モノ忘れ外来」・「医療保護入院」を経て老健に入所するのがもっとも円滑です。なので、いかに老健に落とし込むかという視点から、もっともスムーズな事の進め方を7ステップで解説していきます。
ステップ１.現状観察
まず、何はともあれ、中核症状および周辺症状の顕著な特徴を把握します。
【中核症状】
★記憶障害…物忘れ、直近の出来事が思い出せない、知人の名前が思い出せない等。
★見当識障害…年月日や時間、季節、場所、人物、人との関係性がわからなくなる等。
★理解・判断力の障害…普段と違う出来事に対して混乱する等の症状。
★実行機能障害…論理的に考え、計画的に実行することができなくなる。
★失語・失認・失行
◎失語…言葉が出にくく、間違いが多くなり、文字を書けなくなる。
◎失認…五感で感じていても、その意味がわからない。
◎失行…今までの生活で身につけていた動作が行えない。
【問題行動（周辺症状）】
★人格変容
★不安・抑うつ…気分が落ち込み、何事にも関心を示さなくなる。
★徘徊…無目的に絶えず歩き回る状態。
★失禁・不潔行為
★物盗られ妄想
★幻覚・幻聴
★暴力・暴言
★睡眠障害（不眠、昼夜逆転など）
★帰宅願望
★異食…食べ物ではないものを口に入れてしまう。
★セクハラ
その上で、周辺行動が見られない場合については、全国にあるコウノメソッドのパートナークリニックでのモノ忘れ外来を受診します。
コウノメソッドとは、認知症を治療する対症療法のことで、名古屋フォレストクリニック院長である河野和彦医師によって提唱された認知症の診断と治療体系です。薬に依存しすぎない、カラダにやさしい治療法として高評価です。なお、全国のコウノメソッド実践医は、以下から検索できます。
周辺行動が顕著な場合には、近隣精神科病院のモノ忘れ外来の受診してくだい。以降、後者の場合を想定して詳説します。
ステップ２．もの忘れ外来受診
近隣病院の精神科にてモノ忘れ外来を受診します。この際、クリニックや診療所ではなく、入院病棟のある病院をあらかじめ調べ、もっとも早く受診できる病院に予約を入れるようにします。「モノ忘れ外来」は予約制です。大盛況の診療科なので、ちょっと待たされる可能性はありますが、負けじと、「どうしても、一刻も早く診ていただきたい。同居家族がもう潰れてしまう。限界まで追い込まれているんです！」と訴えてみましょう。意外とすんなりと前倒ししてもらえる可能性があるものです。
ところで、本人は医者のもとへ出向くことを拒絶する場合がよくあるものです。そんなときは、例えばこんなふうに声をかけてみるといいでしょう。
「最近認知症ドライバーの事故とか多いでしょ。だから〇〇市ではさ、75歳以上の人に認知症チェックのための受診が義務づけられたんだって。面倒だから、早いうちに済ませちゃおうよ！」
「お父さん（お母さん）にはまだまだ長生きしてもらわないとね。そのためには、状態を維持するために最低限の検査とお薬はがまんしてくれないと。お父さん（お母さん）だけの問題じゃないんだからね。わかってくれるでしょう？」
「主治医の先生が紹介したいお医者さんがいるって言ってくれてるんだ。ありがたいことだよね。ちょっと顔を出す程度だから、行ってみようよ。お医者さんも十人十色だろうからね。いろいろ会ってみるのもいいんじゃない？」
「検査だけは受けておかないとダメだよ。私たちはがんばって仕事してるし、子どもたちはがんばって勉強してるんだから。お父さん（お母さん）は健康管理にがんばってくれないとさ。そこをわかってくれたらうれしいね」
要は、ご高齢の方がもっとも敏感な「自尊心」。これを土足で踏みにじらないことです。まちがっても、強引な、お説教的な声かけをしないように気をつけてほしいところです。お父さん（お母さん）のこころに、『そうだよな。子どもや孫たちのためにも検査だけは受けておくか』という気持ちを喚起させられるかどうか。ここが、モノ忘れ外来を受診できるかどうかの分水嶺だと思ってトライしてみてください。
モノ忘れ外来の予約日時が確定したら、当該病院の医療相談室もしくは地域連携室（「入院の相談」と伝えれば然るべき部署に繋いでもらえます）に電話して、受診当日あるいは受診日前に相談に乗ってもらいたい旨を伝えます。その際には、近々受診予定で、かつ入院希望である旨をしっかりと伝えることが重要です。本人の症状に加え、家族の物理的精神的疲弊を強調することです。それによって。入院時期を少しでも前倒しすることが可能となるかもしれないからです。入院日の目途さえつけば、期限が切られていれば、どうにかあとしばらくは家族介護の痛みやつらさに耐えることもできるというものです。
受診当日は、本人について、最近「あれっ。何か変だな……」と思ったことを紙に書いて持っていくようにしましょう。時系列的に、可能な限り正確な日時を盛り込んで。あと、本人の既往歴と、現在服用している薬があれば併せて持参します。「おくすり手帳」があれば、それを持っていけば事足りるはずです。
さて、ここからが大切です。うまい具合に本人が納得されて、モノ忘れ外来のドアを叩いたとします。おそらく医師は、「長谷川式認知症チェックテスト」という、簡単なクイズ形式の判定法を使って診察するはずです。併せて、ＣＴやＭＲＩも撮るかもしれません。
で、結果如何に関わらず、淡々と所見を述べてくるはず。しかし、変な話ですが、それ以上でもそれ以下でもなく、「薬を出しておきますので、また一ヶ月後に来てください」となる可能性が高いです。要するに、レントゲン画像を見て、老人斑や脳の萎縮が思いのほか少なかったりすると、医師は焦って確定診断を下さないものなのです。
しかし、それでは意味がありません。そのまま、「はい、そうですか」なんて言って引き下がってはなりません。認知症の確定診断があろうとなかろうと、そんなことは二の次です。同居家族が、老親の言動ゆえに、日々困惑して苦悩していることを伝えなければなりません。認知症の初期の場合、初対面の相手やはじめての場所などでは、本能的に気丈に振る舞うということがかなりあるものです。そうなると、医師には逼迫感が伝わらないのです。だから、老親を診察室の外に連れ出してでも、医師と差しで会話しないとダメです。
で、検査結果や診察結果如何にかかわらず、医師に対しても入院希望の旨を、家族の限界状況も併せて明確に伝えること。「MSW（医療生活相談員）の方とお話しできないでしょうか？」と言えば、その場から医療相談室に電話を入れてくれるはずです。仮に電話してくれなかったとしたら、診察室を出た後、直接、医療相談室へ出向けばいいだけの話です。
いずれにせよ、医師に対して、心の底からのＳＯＳを言葉と態度にして明確に伝えない限り、つぎのステップへは進めません。意を決して折衝に当たるようにしてください。ご家族の未来がかかっています。
ステップ３．医療相談室のＭＳＷ（メディカル・ソーシャル・ワーカー）との面談
どうにかあなたの苦しみが伝わったとすると、医師は言うでしょう。「そういうことでしたら、一度、医療相談室に相談してみてください」と。医師は電話で段取りをすると、あなたに医療相談室の所在を教えてくれるはずです。そこであなたは、ＭＳＷなる職員と面談することになります。
そこでは、診察室で医師と向き合っていた時間と比べ、たっぷりと話を聴いてもらえるはずですから、いかに老親または配偶者の問題行動に悩まされているか、それが仕事と家庭にどのような支障をもたらしているか、実の親（または配偶者）に対してどんな感情を抱いているか等々を、ちょっと大袈裟くらいに訴えることが大切です。相手が女性であれば特に、です。
そして、さいごに、こんなふうに言ってみます。
「何とか自分のできるところまではやってみようと思ったのですが……。もう限界です。仕事も家庭も滅茶苦茶になってしまって、自分が何か良からぬことをしてしまいやしないかと……不安で不安でならないのです。実の親に対してそんな気持ちになるなんて、本当に恥ずかしくて情けないです」
声を絞り出すようにして、最後は涙を流すくらいのことはしてください。
いいですか。ここはとっても重要なところです！
このＭＳＷ、「ただの相談係でしょ」なんて、軽く見てはダメ。ＭＳＷというのは、あなたの今後の浮沈を握っているといっても過言ではありません。キーパーソンです。というのも、入院病棟では、週一回、入退院判定会議というのをやっていて、「だれを退院させて、だれを入院させるのか」を関係専門職で協議して決定するための会議が行われているのです。認知症病棟は人気が高く、競争倍率が高いです。順番待ちを飛び越えて、一日でも早く入院の権利をゲットしなければならないご家族にとって、入退院判定会議の場で、あなたの親御さんを入院させるべきだとプッシュしてくれる存在…。それが他ならぬＭＳＷなのです。
肝に銘じておくことです。本当に重要なのでしっかり理解してほしいです。毎週一回の頻度で開催される入退院判定会議に出席するのは、入院病棟の医師の他、看護師長、看護課長、管理栄養士、ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ（いずれもリハビリ系の専門職）、ケアマネジャー、介護系のフロアリーダー。場合によっては事務長。そしてＭＳＷです。医師をはじめとする専門職というのは、検査データ等、科学的根拠に基づいて意見を言うわけです。これに対して、唯一、あなたと接点を持ち、あなたの置かれた苦境に感情移入して、唯一、情緒的な側面から意見を言ってくれる人。それがＭＳＷに他なりません。
だからこそ、絶対にＭＳＷを味方にしなければならないのです。嫌われないまでも、「この人……、なんかなぁ～」などとネガティブな印象を与えてしまったら元も子もありません。医療相談室に配属されているＭＳＷが、ご家族の穏やかな日々の生活と人生の浮沈を握っているということをしっかり覚えておいてください。
そういった意味では、初回面談のとき、スーツをビシッと着こなして仕事できそうオーラを出していたり、逆にブランド品をチャラチャラさせてたり……というのは考え物です。はじめて目の前に現れたあなたを見て、ＭＳＷにどんな第一印象を与えたいのか。そこを考えておく必要があります。
いや、もっと言えば、あなたを見てどう感じてほしいのか。ＭＳＷの胸中にどんな感情を抱かせたいのか。そこから逆算したビジュアルで面談に臨むようにしなければなりません。
認知症の家族と日々を共に過ごし、疲弊憔悴・疲労困憊しきって伏し目がち。顔はやつれて視点も定まらず、身繕いに気を遣う精神的余裕も感じられない…。そんな演出をしてでも、早期入院の切符をゲットしなければならないはずですよね、いまのアナタは！
『まあ。そうとう追いつめられている感じね。何とかしてあげなきゃね』
ＭＳＷには、そう思わせなければなりません。もちろん、あなたの置かれた状況が、本当に切羽詰まったものだとしたら、自然とそれは相手に伝わる確率が高い。でも、いざその段になって、緊張のあまり思いを十分に伝えられなかったというケースがままあることもまた事実なのです。しっかりと対処してください。
「入院待ちの患者さんも多くいるのですが……。この場でどうなるかを明確にお伝えすることはできませんが、入院に向けて検討してみましょう」
こんな趣旨のコメントを引き出せたら大成功です。あなたの思いがＭＳＷにきちんと伝わったとしたら、事態は好転するはずです。もしも、その場で認知症病棟の空き状況を確認してくれたとしたら、これはもうしめたもの。空き状況によっては、何日か待たなければならないし、もしかしたら、一ヶ月後の外来受診まで我慢しなければならないかもしれない。でも、必ず前には進みます。その病院ではなくとも、別の病院と情報交換して、入院可能なところに繋いでくれることもあるからです。
ここまで、老親の認知症からアナタを救う７ステップのうち、３つを紹介してきました。次回の記事で、残りの４ステップを解説していくことにします…。
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