【ライフハック】初診料のリセット基準【診療報酬】
経営戦略コンサルタントのちょーすです。
医療機関を受診する際の診療報酬のうち、初診料については「月末から翌月初にかけてでリセットされる」という誤った認識をしている方が多いようでしたので、まとめてみました。
診療報酬
日本では医療費は国が診療報酬として定めている「公定価格」なので、原則的に全国どこの医療機関にかかっても同じ金額です。
実際の医療費用は受けた検査や手術、薬の処方などによって異なりますが、診察を受けるたびに必ずかかる「初診料」「再診料・外来診療料」という基本料金（正式には点数）が決まっています。
診療報酬は、診察・検査・処置・手術・投薬などの診療行為ごとに細かく○○点というように、「社会保険診療報酬点数表」で定められており、医療機関はこの決められた点数にしたがって診療報酬を計算しています。
診療報酬の点数（保険点数）は現在、全国一律で「1点＝10円」として計算されていますが、将来的には介護報酬と同様に、都道府県単位で変更できるように制度設計がされています。
初診料
初診料とは、医療機関で初めて診察を受ける際に請求される診察料のことをいいます。
この診療報酬の目的は問診や触診、血圧測定などの簡単な検査や処置の費用、人件費、カルテ等の備品や設備の費用などが含まれています。
自ら受診を中止して1ヵ月が経過すると、同じ病名で受診しても初診とみなされ、再度初診料が算定されてしまいます。
かなり分かりにくいですが、原文を読みやすいように一部省略したものを転記しておきます。
1 保険医療機関において初診を行った場合に算定する。
2 病院である保険医療機関であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、209点を算定する。
3 病院である保険医療機関であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、209点を算定する。
4 当該保険医療機関における医療用医薬品の取引価格の妥結率が5割以下の保険医療機関において初診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、209点を算定する。
5 1傷病の診療継続中に他の傷病が発生して初診を行った場合は、それらの傷病に係る初診料は、併せて1回とし、第1回の初診のときに算定する。ただし、同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、新たに別の診療科を初診として受診した場合は、2つ目の診療科に限り141点（注2から注4までに規定する場合にあっては、104点）を算定できる。ただし書の場合においては、注６から注９までに規定する加算は算定しない。
6 ６歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、75点を所定点数に加算する。 ただし、注７又は注８に規定する加算を算定する場合は算定しない。
7 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間（深夜、休日又は深夜において初診を行った場合は、それぞれ85点、250点又は480点（6歳未満の乳幼児の場合においては、それぞれ200点、365点又は695点）を所定点数に加算する。ただし、専ら夜間における救急医療の確保のために設けられている保険医療機関にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間において初診を行った場合は、 230点（6歳未満の乳幼児の場合においては、345点）を所定点数に加算する。
8 小児科を標榜する保険医療機関（注７のただし書に規定するものを除く。）にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜において6歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、注７の規定にかかわらず、それぞれ200点、365点又は695点を所定点数に加算する。
9 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が、午後6時（土曜日にあっては正午）から午前8時までの間、休日又は深夜であって、 当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間において初診を行った場合は、夜間・早朝等加算として、50点を所定点数に加算する。ただし、注７のただし書又は注８に規定する加算を算定する場合にあっては、この限りでない。
まとめ
診療報酬では、「現在、ある傷病について診療継続中の患者について、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、新たに発生した傷病について初診料は算定できない。」「患者が任意に診療を中止し、1か月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。」とあります。
そのため、基本的に同じ疾病で同じ医療機関を受診している間は初診料ではなく、再診料を請求されてるはずです。
もし診療報酬明細書によく分からない項目が記載されており、点数も付いているようであれば、内容を確認してその場で指摘するのが良いです。
もしその場で指摘出来なくても、その月末までに受診した医療機関へ伝えないと、翌月10日頃までに社会保険診療報酬支払基金や国民保険団体連合会等の支払基金へとその情報が送られ、診療報酬が支払われます。
もしかすると支払基金へ申出をすると確認が入り、返戻等の対応が生じる可能性はもちろんありますが、実際に自己負担分の返金がされるかどうかは確約が取れないので注意が必要です。
また複数科目がある医療機関で他の診療科も同日に受診すると、1度の初診料で済むので無駄な出費が減らすことが出来ますが、その分待ち時間が長くなってしまうので、注意が必要です。