『入退院支援の機能と最新の取り組み〜在宅の情報が持つ力とは？〜』【#在宅医療研究会 オンライン｜2月度開催レポート】
本日は、「入退院支援の機能と最新の取り組み〜在宅の情報が持つ力とは？」とのタイトルでお話しいただきます。
講師は東京女子医科大学病院の医療連携・入退院支援部入退院支援室で入退院支援を専任でされている看護師の大塚祐輔先生です。
入退院支援は、在宅医療を行う上でとても大切な活動です。これは一方向の情報のやり取りではなく、在宅から病院、そして病院から在宅へと、双方向に情報のやりとりをすることを意味します。
それでは大塚先生、よろしくお願いします。
皆さま、よろしくお願いします。
本日は「入退院支援の機能と最新の取り組み〜在宅の情報が持つ力とは？」とのタイトルでお話をさせていただきます、大塚と申します。
まず簡単に自己紹介をさせていただきます。わたしは生まれが北海道で、函館で育ちました。看護学校を卒業後、臨床の経験を積むために東京女子医科大学病院の救急外来で仕事をしました。その後地元の北海道に戻り、人口1万人ほどの町で保健師として勤務します。小さい町ですので、わたしは介護保険課の行政看護師、また地域包括支援センターの保健師を兼務しました。その仕事をするうちに、人は地域の中で生まれ育ち、地域で亡くなっていきますが、入院という一瞬のライフイベントが、その方の地域での生活を大きく変えてしまう要因となり得るということに気づかされました。そして一人の方が入院を経ても、より良い人生を地域で全うすることができるように、地域と病院が連携する重要性を学びました。そこで、患者さんの入退院を支援する仕事をしたいと思い、東京女子医大病院に戻りました。
本日は、次のテーマに分けてお話しをいたします。
1. 地域包括ケアシステムにおける入院医療の役割
地域包括ケアシステムは、重度の介護が必要な状態になられても地域の中で生活していくことができるように、包括的に支援するシステムです。その中で、病院は障害の有無にかかわらず、治療を得て安心して生活に戻れるよう支援する役割を担っています。
この病院の役割は、変化しつつあります。厚労省による、第８次医療計画の資料では、医療需要の変化として入退院患者数が、全体として増加傾向にあることが挙げられています。
全国の入院患者数は増え続け、2040年にピークを迎えることが見込まれています。また65歳以上が占める割合は継続的に上昇し、2040年には入院患者の約8割となることが見込まれています。
二次医療圏によって、入院患者数が最大となる年は様々ですが、すでに2020年までに89の二次医療圏が、また2035年までには260の二次医療圏がピークを迎えることが見込まれています。
つまり病院は障害の有無にかかわらず、治療を得て安心して生活に戻れるよう支援する役割を担ってはいますが、病床数は将来徐々に減少していくことを念頭に置いておく必要があります。
ここで、少し豆知識として、病気によって「あらかじめ入院期間の目安って決まっている！？」という話しをします。
これは全国に1,700ほどあるDPC制度を導入している医療施設では、「傷病名」と入院期間中に提供される手術等の「診療行為」の組み合わせによって、1日あたりの診療報酬の額が決まる、というものです。この制度を導入していると、入院日数が長くなるほど病院の収入が減ってしまいます。結果的に、DPC算定病院の多くは、疾患ごとに定められているDPCⅡ期の退院を目指すことになります。
さて地域包括ケアシステムの話に戻りますが、地域包括ケアを目指すようになりますと、「“ほとんど”在宅、“ちょこっと”入院」という状況になります。今後は、このような考え方が主流となっていくと考えられています。
ただそうすると、入院してもすぐに退院させられるのではないか、と心配になる方がおられるかもしれません。そこで厚生労働省では、「ちょこっと入院」から安全な退院を目指す診療報酬の取り組みを行なっています。入退院支援加算です。
入退院支援加算
患者が安心・納得し退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、施設間の連携を推進した上で、入院早期より退院困難な要因を有する患者を抽出し、入退院支援を実施することを評価するものである。
このような対応をすることで、安全な退院を実現できるようになっています。実は多くの診療報酬が削減されているなかで、この入退院支援加算は最近の診療報酬改定時に増加しています。いかに、国も力を入れている仕組みであるか、ということがわかります。
ちなみに、退院困難な要因として、次の14項目を厚生労働省が挙げています。
ア. 悪性腫瘍、認知症、又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること
イ. 緊急入院であること
ウ. 要介護状態であるとの疑いがあるが、要介護認定が未申請であること(介護保険法施行令第2条各号に規定する特定疾患を有する40歳以上65歳未満の者及び65歳以上のものに限る)
エ. 家族または同居者から虐待を受けているまたはその疑いがあること
オ. 生活困窮者であること
カ. 入院前に比べ、ADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること(必要と推測されること)
キ. 排泄に介助を要すること
ク. 同居者の有無にかかわらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にないこと
ケ. 退院後に医療処置(胃瘻等の経管栄養法を含む)が必要なこと
コ. 入退院を繰り返していること
サ. 入院治療を行っても長期的な低栄養状態となることが見込まれること
シ. 家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等であること
ス. 児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること
セ. その他患者の状況から判断して、アからスまでに準ずると認められる場合
このような要因を早期に確認し、問題がありそうだったら早期に介入し、スムーズな退院につなげるように取り組む必要があります。
わたしの所属する東京女子医大病院では、高度医療を提供し、治療期間終了とともに、患者さんが安全・安心に療養できるようにすることを使命に日々の業務に携わっています。
3.当院の入退院支援への取り組み
当院では、入退院支援を業務とする看護師が12名、ソーシャルワーカーが8名在籍しています。
わたしたちは安全な退院を支援するため、最も厳しい基準である入退院支援加算1を算定しています。これは、
〇 全病棟に入退院支援を専従業務とする看護師を配置
〇 多職種カンファレンスで多面的に課題抽出、解決に向け連携
〇 退院に向けて地域連携
を満たす必要があります。
まずわたしたちは入院3日以内に入院患者を把握し、退院困難患者を抽出します。
入院7日以内には、退院に向けての話し合いを始めます。大切なことは、多職種でカンファレンスをすることで、退院に向けた支援を進めます。
そして退院までに専従の看護師が退院に向けた支援、地域連携を進めていきます。
また入院時支援加算1というものもあります。
この加算を得るためには入院決定時に、以下の項目の確認がされています。
· 患者情報の把握
· 社会資源の把握
· 褥瘡の評価
· 栄養状態の評価
· 服薬中の薬剤確認
· 退院困難要件の有無
· 入院時の治療・検査の説明
· 入院生活の説明
また入院前には以下のことがなされています。
· 病棟に各リスクの共有
· 介護支援専門員との連携
· 短期入院患者は、外来看護師とリスクの共有
わたしたちは入院時に、
〇 入院予定の患者全員に面談を実施
〇 社会資源利用者には介護支援専門員に全件連絡
〇 退院(療養)困難リスクを病棟・外来へ引き継ぎ
を行うことにしています。
ここでわたしたちの取り組みである、入退院支援パスについてご紹介します。
これは地域・外来から病棟、そして病棟から地域・外来の各ステップにおいて、新人からベテランまで、全看護師が統一した看護の実践を可能とする取り組みです。
まず、入院前の情報収集が重要です。
フェイズ1では、退院先の決定(入院3日以内)、退院困難な要素がないか確認をします。
フェイズ2では、退院に向けて準備を始めます。多職種連携(入院から7日ごとに評価)も重要です。
フェイズ3では、退院日を決定し、退院に向けて最終調整を行います。
この一連の流れを入退院支援パスと呼んでいますが、やはり地域の情報を大切にし、地域の方とも退院のゴールを共有する取り組みです。まさに地域なくして円滑な退院なし、と言えるのではないかと思います。
また、安全な生活への療養支援は入院患者だけではありません。
わたしたちは、入退院支援専任看護師を外来にも配置しています。外来では、約2600人/日の受診あり、患者の高齢化も進んでいます。
ここでは、外来看護師の「ちょっと心配」、という声を地域の関係者へつなぐ連携、また地域からの「困っています」という声を院内関係部署へつなぐ連携を進めるようにしています。
そのほかにも入退院支援パスの普及に加え、入退院支援リンクナース連絡会を設けています。また「いいケアつなぐ会」という企画を行い、地域の方と顔が見える関係づくりをしています。
4.事例から見る入退院支援の実際
ここでは、3つの事例をご紹介します。
事例テーマ：「自分が頑張らなくちゃいけない」
Aさん70代、肺がんに対する化学療法を行うため、予定入院された方です。認知症の奥様と二人暮らしで、この方が介護者になります。ご自身が頑張らなければ、奥様が生活できないとお考えの方です。
入院が決まった時点で、入退院支援センターからケアマネージャーに連絡をしています。その時点で、ケアマネージャーから、化学療法の副作用の影響でADLが下がってきていること、しかし本人が家事役割を担っているという情報をいただきました。
この情報を病棟と共有しています。入院前情報が病棟にも伝えられることで、病棟でもADL維持に努める配慮、そしてリハビの積極的な支援へとつながりました。
この方は、その後化学療法のために4回入院をしておられまずが、ADLを大きく落とすことなく、ご自宅に戻られています。
事例テーマ：情報の持つチカラ
80代のBさんが、消化管出血で緊急入院されました。妻と2人暮らしの方です。DPC期日は8日となっています。
この方が入院された時、ケアマネージャーから病棟の看護師に対し、「入院前はポータブルトイレを使用して、妻が処理していました。自宅では何とか杖歩行できていました」と情報が提供されています。
そこで病棟看護師はその情報をもとに、入院前の状態を維持できるよう離床を促していくことを目標に、看護計画を立てて行きました。またリハビリも積極的に促し、入院6日頃までにはなんとかトイレ歩行が可能な状態になっていました。
その状態まで持ってきて、退院前のカンファレンスを行ったところ、奥さんが膝を壊していて、介護ができていなかったこと、Bさんと喧嘩になると介護放棄することがあったことなどがわかり、自宅に帰ることが良い状況ではない、という話になりました。またこの時になって、奥様に精神疾患があることが判明しました。
このあと帰宅させることは難しいということになり、結局遠方の病院に転院されました。わたしたちとしては、地域から情報を得たことで、自宅に帰らないことを選択できましたが、もっと早くに情報を得ていれば、もう少し違った対応ができたのではないか、と反省した事例でもあります。
事例テーマ：家で最期を迎えたい
Cさん、50代の方で大腸癌と診断されていた方です。すでに脳転移があって、緩和ケアに移行しておられました。その方が脳出血を起こし、救急搬送されて来られました。奥様と2人暮らし。DPC期日は14日となっていました。
状態が重い方でもあったので、救急に来られた時からわたしが対応させていただきました。
奥様と話をしたところ、「治療ができないって決まった後から、どう過ごしたい？と地域包括の方と話すことがあって、その時夫は、家で最期を迎えたいって言ってたんです。ですので、家に帰りたいです」と仰いました。
専任看護師であるわたしは、「ご夫婦で過ごし方を考えてらっしゃったのですね。地域包括の方とも連絡とりながら準備していきます」とお話しをしました。
その後、地域包括の担当者からは、「奥様とご本人とすでに話しをしています。介護サービスや訪問診療について話したこともあります。その時は、お互いにお願いしますって話しておられました」と返答がありました。
そこで、自宅に帰る方向で準備を進めました。
また院内連携として多職種カンファレンスを開きました。
・退院の目処
・退院までの課題
・支援内容
・必要なサービス
・本人家族の思い
などが検討した内容になります。
ご家族が付き添いできなかったこともあり、病棟看護師が入院中の様子、行っている介護動作、退院後の注意等の説明をご家族にしています。そしてご家族に対しては、傾聴の態度で対応しました。
その後、訪問診療・看護・ケアマネ・地域包括の担当者と連携し、ご家族の希望もあり、実際は8日目に自宅に戻られました。
帰宅後は自宅で訪問診療を受けながら過ごされ、１週間も持たないと思われた状態から、3ヶ月間も自宅で生活されました。
いくつか事例をご紹介しましたが、実は入院前から起こっている問題が多いことがわかります。また円滑な退院には、地域の情報が鍵であることが、わたしが感じているところです。
6.皆さんの声が“カギ“！？
円滑な入退院に欠かせない地域の情報
今後、入退院を円滑に進めるためには、以下の4つの要素が欠かせないと考えています。
① 家族関係・介護力
② 経済力
③ 嚥下機能
④ 地域とのつながり
① 家族関係・介護力
欠かせない情報
〇 主介護者の健康状態・家事役割
〇 主介護者以外の家族との関係性・介護力
〇 介護することへの思い
ご自宅での健康状態や家事の役割は本人、家族を理解するために大切な情報になります。また介護に対する思いなどの情報があると、ご本人の思いに配慮した対応が可能となります。
② 経済力
欠かせない情報
〇 介護サービス費の支払い状況
〇 具体的な経済面での困り
〇 必要なサービスに対する金銭的負担での拒否
経済力に関して確認することは、なかなか難しいことです。ただ早期に情報を得ておかないと、転院していただく必要が出てきたときの転院先の選定や帰宅後のサービスに影響が出ますので、教えていただけると助かります。
③ 嚥下機能
欠かせない情報
〇 食事形態
〇 誤嚥の有無
〇 誤嚥性肺炎罹患歴の有無
〇 栄養摂取カロリー
〇 食回数
〇 嗜好(甘いものが好き・嫌い等)
嚥下機能は、わたしたちが力を入れて対応しているところです。状態に応じて絶食する必要が出てきますが、食事を再開する際、もともとの嚥下機能は本人に聞いてもわからないことがあります。そのようなとき、地域から情報をいただけると、非常に助かります。
④ 地域とのつながり
欠かせない情報
〇 本人、家族とサービス提供者の関係性(一番関係性ができている人も)
〇 病気・生活に対する本人、家族の考え、
〇 介護がさらに必要になったときの本人・家族の考え
〇 サービス提供者と定期的に話されている
わたしが最も重要視している情報です。些細な情報でも構いません。ご本人と地域のつながりがわかると、本人が最も必要とするケアを提供することが可能になります。
「人生会議」でも話題になっていたかと思います。
人生の主役はその人自身です。大切にしていることは何であるか、どういう生活を望んでいるのか、障害や生活のしづらさがあるときはどう過ごしたいかなど、地域から情報をいただけると助かります。
というのも、ご本人がゆっくり話し合えるのは、その人の日常の場です。その日常の場から得られる情報は、本人の本当の気持ちが表れているからです。
最後に、地域から外来、外来から病棟、病棟から外来、外来から地域と一連の流れで患者さんを支える、生活と医療を分断しない対応を目指しています。ひとりの命を多職種で見守る、支える、つながる、地域包括ケアシステムの目指す好循環サイクルを共に目指しましょう。
5.質疑応答
Q1. 多職種連携について、どのような職種との連携を行っていますか？
A1. 入退院支援パスでもあげていますが、病棟の医師、看護師、わたしたち専任看護師に加え、理学療法士、薬剤師、栄養士なども入ります。病棟によって違いはありますが、最低限医師、看護師、プラスもうひとつ、最低でも３つの職種が加わっています。
Q2. 短い入院期間で家族の意思を確認する必要がある時、工夫していることがあれば教えてください。
A2. どんどん入院期間が短くなっている現状で、家族の意思を確認することは難しいです。全ての人に当てはまるわけではありませんが、まずは自分の自己開示をしながら、ご家族の方々の気持ちをお聞きすること、その気持ちに応答することをまず意識するようにしています。また最近は新型コロナの影響もあり、電話でお話しすることもありますが、全てを解決することを目指すのではなく、今ある課題を整理し、課題を明確にしながら、最終的には地域に引き継ぐこともあります。
Q3. 多職種連携のなかで、どのような訪問診療、看護の方であれば連携しやすいでしょうか？
A3. どのような相手であれば、ということはあまり意識していませんが、一緒に問題を解決しようとしてくださる方だと、家族も一緒に相談しやすいですし、ありがたいです。
Q4. 退院前カンファレンスを開催する基準を教えてください。
A4. 最近はzoomが普及したこともあり、退院前カンファレンスを開きやすくなっています。わざわざ来院いただかなくても済むので、特に基準は設けず、ケアマネージャーが入っているようなところは積極的に行うようにしています。
Q5. 地域との情報共有の際、個人情報保護法はどの程度影響していますか？意識障害などで本人の承諾が取れない時は、どのように対応していますか？
A5. わたしたちだけで情報を得るのではなく、ソーシャルワーカーも一緒になって情報を集めるようにしています。キーパーソンが不在の場合も、当院に存在するキーパーソン不在時のマニュアルに準じて対応するようにしています。
Q6. 退院先を決定する際、自宅、施設、他院で決められず、悩むご家族がおられます。このような場合、どのように対応しておられますか？
A6. 家族の心が揺れている状況でも、入院期間は短くなっていますので、悩ましいところです。ただ最近は入院前から情報をえられるようになっています。早めに介入し、方針を決めるのが良いのではないかと思います。緊急入院の方は、とても難しいですが、患者さんご家族には、患者さん用の入退院支援パスを啓発活動の一環でお渡ししており、そのなかに高度医療を提供する施設として、長期間の入院は無理であることをお伝えしています。そうすることで、ご家族の心の準備を早めに開始するようにしています。
Q7. 情報伝達の手段について、何が一番良いでしょうか？
A7. 個人情報の保護の観点からすると、メールやFAXは、誤送信のリスクがあり難しいです。今のところは電話が一番ではないかと思います。
Q8. 新型コロナウイルス感染症の拡大による面会制限に伴い、ご家族に十分に退院前の説明ができないことがあるかと思います。病院との連携がうまくできておらず、退院された当日の夜から吸引が必要となり、対応に難渋したことがありました。大塚先生が、退院前の指導で重要視していることがあれば教えてください。
A8. 退院指導のコツとして、医療処置が必要な方はできるだけ早くから退院指導をする、ではないかと思います。
Q9. 癌末期の患者さんで、病院でどのような話しをされているのか、十分な情報が得られず困ったことがあります。先生がこのような状況における情報伝達で、意識しておられることはありますか？
A9. 患者さんの家族には直接お会いし、医師から聞いた話しに対してどのように感じたかなど、お気持ちを聞き出しながら、またご本人の雰囲気も感じながら、関係を作っていくようにしています。文書だとなかなか伝わりきらないこともありますので、直接お話しすることを大切にしています。また状況によっては、退院前カンファレンスにご家族に参加いただき、ご家族のお気持ちを参加しているわたしたちが感じ取るような工夫もしています。
Q10. 入院時に在宅での情報を書面で渡すように言われたことがあります。FAXではダメでしょうか？
A10. FAXでも問題はありません。まず先に電話をいただけると、FAXを受ける準備をしておきます。
Q11. 癌の末期の方で、病院での予後に関する情報提供が不十分なことがあります。どこまで患者さんに話しをするか、医師に対して、看護師から意見することはありますか？訪問診療の現場で、初めて会う方に予後の話をする必要があることがよくあります。
A11. 病棟に入退院支援専任の看護師が配置された利点のひとつは、このような状況に対応できることがあるかもしれません。わたしたちは、地域と病院の医師たちをつなぐ役割も担っていますので、地域から予後が厳しい話をしておいて欲しい、との要望があれば、できる限り対応するようにしています。また多職種カンファレンスにおいて、どこまでご本人に伝えるかについて話し合われることもあります。
今後の予定につきましては下記リンクよりご確認ください。
医療職・介護職・福祉職の方であればどなたでもご参加いただけます。
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