振り返り【医療安全】

昨年度から医療安全のチームに参画している。
卒後10年未満の若輩であり、observerのような位置づけであまり建設的な意見を出すことはできていない。

活動内容

・病院内のラウンド　週１回、各所　月曜 11:00-11:20くらい
　薬品の使用期限がないか、危険な位置に物品が放置されていないか
　物品の整理整頓ができているか、モニターへの対応はされているか
　などチェックしていく。
　正直最初はどこを見たらよいかもわからなかった。
　＜１年間かけて思ったこと＞
　〇整理整頓が基本、医療安全につながる
　（トヨタなど一般企業でも整理整頓の重要性は強調されている）

・医療安全会議　週１回　月曜 17:00-17:30くらい
　インシデント/アクシデント報告から業務改善を探る
　個人を責めず、システムとしての改善を探る
　主な議論にあがった点
　・放射線読影所見の確認漏れをいかになくすか
　・持参薬の間違いをどうなくすか
　＜１年間かけて思ったこと＞
　電子カルテの仕組みを変えることで改善できる問題点も多い
　
・医療安全ワーキング
　薬剤、食事、ライン管理、転倒・転落に分かれて議論
　自分は食事のグループに配属された
　栄養士さんがリーダーシップをとってくださっていた
　緊急入院などで普段の食事形態が把握しきれないまま医師がセットで展開した食事があっておらず誤嚥してしまうようなことをいかに減らすか？
　いったん食事が止まって、再開する際に以前の指示コメントが引き継がれず確認が難しいというカルテ上の問題点をいかに克服するか？

　＜１年間かけて思ったこと＞
　システムとしてエラーをなくす方法をいろいろ考えたが制約もあり完璧な仕組みづくりは難しい、、最後はコミュニケーションが問題となるだろう
　食事オーダーの出発点である医師がもっと関与できることがあるのでは

医療安全に入らないと聞けないような病院に対するご意見をお聞きする度に身が引き締まる。すでに報告があるが、多くの問題はコミュニケーションに起因している。

緊急ACP (vital talk)のコミュニケーションの技法に習熟することが重要と思う。一方、コミュニケーションの本質は技法ではなく誠意なのではないかとも思った。

#臨床
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