PMC:マスク等の感染予防策について

Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis

コメント:補足のPDFを見ると中国のものが多いなぁ、と。
それとマスクの定義がN95、サージカルマスクそれに類似する12~16層の綿のフェイスマスクって一般人はそんなもの使わないのよ。

SARS-CoV-2およびCOVID-19の人から人への感染を防ぐための物理的距離の取り方、フェイスマスク、目の保護具：システマティックレビューとメタアナリシス

Derek K Chu, MD, Elie A Akl, Prof, MD, [...]COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE)研究の著者たち

追加論文情報

関連データ

補足資料

タイトル未設定

GUID: 558B5B87-B817-4500-8851-8966970AEC93
概要

背景

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は、COVID-19の原因となり、密接な接触によって人から人へと感染する。本研究では、医療現場および非医療現場（地域社会など）において、物理的距離、フェイスマスク、目の保護具がウイルス感染に及ぼす影響を調査することを目的とした。

方法

人から人へのウイルス感染を防ぐための最適な距離を調査し、ウイルス感染を防ぐためのフェイスマスクや目の保護具の使用を評価するために、システマティックレビューとメタアナリシスを行った。SARS-CoV-2，重症急性呼吸器症候群を引き起こすベータコロナウイルス，および中東呼吸器症候群のデータを，WHO固有の標準的な21の情報源とCOVID-19固有の情報源から入手した．データベース開始から2020年5月3日までの間に，これらのデータソースを，言語による制限なしに，比較研究，および受け入れ可能性，実現可能性，資源利用，および衡平性の文脈上の要因を考慮して検索した．記録をスクリーニングし，データを抽出し，重複してバイアスのリスクを評価した．頻度論的およびベイズ的なメタアナリシスとランダム効果メタ回帰を行った。エビデンスの確実性は，コクランの手法とGRADEアプローチに基づいて評価した。本研究はPROSPERO, CRD42020177047に登録されています。

調査結果

検索の結果、16カ国、6大陸で172件の観察研究が見つかりましたが、無作為化対照試験はなく、医療機関と非医療機関での比較研究が44件ありました（患者数：25 697人）。ウイルスの伝播は、物理的な距離が1m以上の場合、1m未満の場合に比べて低かった（n=10,736、プールされた調整済みオッズ比[aOR]0-18、95%CI 0-09～0-38、リスク差[RD]-10-2%、95%CI -11-5～-7-5、中程度の確実性）。また、距離が長くなるほど防御効果が高まった（相対リスク[RR]の変化は1mあたり2-02、pinteraction=0-041、中程度の確実性）。フェイスマスクの使用は感染のリスクを大きく減少させる可能性があり（n=2647；aOR 0-15、95％CI 0-07～0-34、RD -14-3％、-15-9～-10-7；低い確実性）、使い捨てのサージカルマスクなどと比較して、N95などの呼吸器との関連が強かった（例：再利用可能な12～16層の綿マスク；pinteraction=0-090；事後確率95％以上、低い確実性）。また、眼球保護具も感染の減少と関連していた（n=3713、OR 0-22、95％CI 0-12～0-39、RD -10-6％、95％CI -12-5～7-7、確実性は低い）。調整前の研究、サブグループ分析、感度分析でも同様の結果が得られた。

解釈の仕方

このシステマティックレビューとメタアナリシスの結果は、1m以上の物理的距離をとることを支持し、政策に反映させるためのモデルとコンタクトトレースのための定量的な推定値を提供するものである。公共施設や医療機関におけるフェイスマスク、呼吸器、眼球保護具の最適な使用方法は、これらの知見と背景因子に基づいて決定されるべきである。これらの介入のエビデンスをよりよく示すためには、堅牢な無作為化試験が必要であるが、現時点で入手可能な最良のエビデンスを系統的に評価することで、暫定的なガイダンスが得られるかもしれない。

資金調達

世界保健機関（WHO）。

はじめに

2020年5月28日現在，重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は，世界中で500～8500万人以上が感染し，359,000人以上が死亡している1。有効な薬理学的介入やワクチンが差し迫った将来に利用できない状況では、感染率の低下（すなわち、カーブのフラット化）が優先課題であり、感染予防はこの目的を達成するための最良のアプローチである。

SARS-CoV-2は、密接な接触により人から人へと広がり、COVID-19を引き起こす。SARS-CoV-2が呼吸器の飛沫からエアロゾルを介して伝播するかどうかは解明されていない。これまでのところ、空気をサンプリングしたところ、ウイルスのRNAが検出された研究2, 3, 4がある一方で、検出されなかった研究もある5, 6, 7, 8。ウイルスが感染力を持つ患者からの距離、および最適な人と人との物理的距離は不確かです。そのため、物理的な距離を定量的に評価することは、医療現場と非医療現場の両方において、SARS-CoV-2患者との安全な交流やケアを行う上で重要である。近接者や曝露の可能性がある者の定義は、リスクの層別化、接触者の追跡、ガイダンス文書の作成に役立つが、これらの定義は世界各地で異なっている。

研究の背景

本研究以前のエビデンス

COVID-19や関連疾患（重症急性呼吸器症候群[SARS]や中東呼吸器症候群[MERS]など）の原因となるウイルスの感染者とその身近な人（家庭内の人、介護者、医療従事者など）との間の感染を防ぐために、物理的な距離を置くこと、フェイスマスク、目の保護具を評価したあらゆるデザインの研究を、言語による制限なく、開始時から2020年5月3日までに21のデータベースおよびリソースで検索した。これまでの関連メタアナリシスは、無作為化試験に焦点を当てており、COVID-19（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2[SARS-CoV-2]）、SARS（SARS-CoV）、MERS（MERS-CoV）の原因となるパンデミックおよびエピデミックのベタコロナウイルスではなく、季節性インフルエンザなどの一般的な呼吸器ウイルスに関する不正確なデータが報告されている。他のメタアナリシスでは、ヘルスケア環境での介入に焦点が当てられており、非ヘルスケア（例：コミュニティ）環境は含まれていない。今回の検索では、SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVの感染を予防するための物理的距離の取り方、フェイスマスク、目の保護に関する情報のシステマティックレビューは見つかりませんでした。

本研究の付加価値

本研究では、16カ国、6大陸の医療機関および非医療機関で実施された172件の観察研究を系統的にレビューし、44件の比較研究をメタ分析に含め、COVID-19、SARS、MERSの患者25 697人を対象とした。今回得られた知見は、COVID-19に関するすべての直接的な情報を迅速に統合した初めてのものであり、したがって、感染率を低下させるのに役立つ一般的でシンプルな3つの介入方法を最適に使用し、非医療環境でのパンデミック緩和を含む医薬品以外の介入に役立てるための、入手可能な最善のエビデンスを提供するものである。1m以上の物理的距離をとることは、フェイスマスク（N95呼吸器やそれに類するもの、サージカルマスクやそれに類するもの（例：12～16層の綿やガーゼのマスク））や眼の保護具（例：ゴーグルやフェイスシールド）の使用と同様に、感染リスクの大幅な低下と関連していました。物理的な距離がさらに大きくなると（例：モデリングによると2m以上）、追加的な効果が得られる可能性があり、N95などの呼吸器と医療用マスクなどの呼吸器では、その効果が期待できるかもしれません。提言を策定する際に考慮すべき文脈上の要因について、医療現場と非医療現場を対象とした24件の研究では、ほとんどの関係者がこれらの個人保護戦略を受け入れ可能で、実現可能で、安心できるものと感じていましたが、頻繁な不快感や顔面の皮膚破壊、公平性を損なう可能性のある資源の大量使用、明確なコミュニケーションの困難さの増加、ケアを受ける人によるケア提供者への共感の低下の認識など、有害性や文脈上の課題が指摘されています。

入手可能なすべてのエビデンスの意味するところ

限られた情報に基づいて様々な組織が一貫性のないガイドラインを作成していることを考慮すると、今回の調査結果は、いくつかの点を明確にし、複数の利害関係者にとって意味のあるものとなります。感染のリスクは、感染者との距離、フェイスマスクや目の保護具の着用状況に大きく依存します。政策や公衆衛生の観点からは、物理的な距離を少なくとも1m離すという現在の方針が、大きな防御効果と強く関連しているようであり、2mの距離がより効果的である可能性もある。また、これらのデータは、被曝の定義（例：2m以内）の調和を促進する可能性があり、これは接触者の追跡にも影響する。今回得られた定量的な推定値は、パンデミック対応策の立案に重要となる疾患モデル研究に役立つものである。世界中の政策立案者は、現在フェイスマスクや眼の保護具の入手が限られているグループに対する公平性の観点から、迅速かつ適切な対応に努めるべきである。医療従事者や管理者にとっては、N95マスクの方がサージカルマスクよりもウイルス感染防止効果が高いことが示唆されました。また、N95マスクとサージカルマスクの両方とも、シングルレイヤーマスクと比較して、防御力との関連性が高いことがわかりました。また、目の保護具も大きな保護効果をもたらす可能性がある。一般市民の場合、1m以上の物理的な距離を置くことが非常に有効であること、フェイスマスクは、医療機関以外の環境でも、使い捨てのサージカルマスクまたは再利用可能な12～16層の綿製マスクのいずれかを使用することで防御につながることが示されていますが、これらの証拠の多くは、家庭内や患者の接触者におけるマスクの使用に関するものでした。目の保護は、一般的にあまり考慮されていませんが、地域社会の環境では効果的です。しかし、適切に使用されていても、感染を完全に防ぐことができる介入策はありませんでした。物理的な距離の取り方、フェイスマスクや目の保護具の使用に加えて、その他の基本的な対策（例えば、手指の衛生）が必要である。

感染の拡大を防ぎ、医療従事者や感染の可能性がある人と接触する人の罹患率や死亡率を減らすために、各地域では物理的または社会的な距離を置くことについて相反するアドバイスが出されています。フェイスマスクを使用して目の保護をするかしないか、特に一般の人々に対するフェイスマスクの使用については、主要メディアや公衆衛生当局で議論されています10。さらに、感染予防のために数十年にわたって使用されてきた医療現場でのフェイスマスクの最適な使用は、個人防護具（PPE）の不足という課題に直面しています11。

社会的・物理的な距離の取り方やフェイスマスクの使用に関する推奨は、入手可能な最善のエビデンスに基づいて行われるべきです。しかし，SARS-CoV-2や，重症急性呼吸器症候群（SARS）や中東呼吸器症候群（MERS）などの流行を引き起こした関連するベタコロナウイルスに関する情報については，包括的なレビューが行われていない。そこで我々は、SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVの感染に対する物理的距離、フェイスマスク、目の保護具の効果を系統的に検討した。

方法

検索戦略および選択基準

WHOガイダンス文書に情報を提供するため、2020年3月25日、我々は迅速なシステマティックレビューを行った14。我々は大規模な国際共同研究を行い、コクランの手法15とGRADEアプローチを用いた16。我々はシステマティックレビューのプロトコルをPROSPEROに登録するためにプロスペクティブに提出した（CRD42020177047; appendix pp 23-29）。PRISMA17とMOOSE18の報告ガイドラインに従った（付録pp.30-33）。

データベース開設から2020年5月3日までに、WHO定義の確定または推定COVID-19、SARS、MERSの患者と、その患者と密接に接触している人を対象とし、人とCOVID-19感染患者との距離が1m以上の場合とそれ以下の場合を比較し、患者にフェイスマスクを装着した場合と装着しない場合、または曝露した個人にフェイスマスク、眼球保護具、またはその両方を装着した場合の、あらゆるデザイン、あらゆる設定の研究を検索した。今回のシステマティックレビューの目的は、SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVに感染した個人をケアする際に、感染リスクの低減に関連する物理的距離を定量的に評価することである。フェイスマスクの定義には、サージカルマスクやN95呼吸器などが含まれ、眼の保護具には、バイザー、フェイスシールド、ゴーグルなどが含まれていた。

検索は（2020年3月26日まで）MEDLINE（Ovidプラットフォーム使用）、PubMed、Embase、CINAHL（Ovidプラットフォーム使用）、Cochrane Library、COVID-19 Open Research Dataset Challenge、COVID-19 Research Database（WHO）、Epistemonikos（MERSおよびSARSを扱った関連システマティックレビュー、およびそのCOVID-19 Living Overview of the Evidenceプラットフォームについて）、EPPI Centre living systematic map of the evidence、ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform、政府やその他の関連組織のウェブサイトに掲載されている関連文書、収録されている論文の参考文献リスト、関連するシステマティックレビューなど19,20 プレプリントサーバー（bioRxiv，medRxiv，Social Science Research Network First Look）と，The Lancet，JAMA，N Engl J Medのコロナウイルスリソースセンターを手作業で検索した（2020年5月3日まで）（付録pp.3-5）。言語による検索は行いませんでした。当初，評価のために3つのフルテキストを入手することができませんでしたが，図書館での貸し出しや研究者への問い合わせによって入手しました．距離の定量的なカットオフ値に限定して検索していない。

データ収集

タイトルと抄録のスクリーニング，フルテキストのレビュー，データの抽出，バイアスリスクの評価を，標準化された事前操作フォーム（Covidence; Veritas Health Innovation, Melbourne, VIC, Australia）を用いて2名の著者が独立して行い，人工知能（Evidence Prime, Hamilton, ON, Canada）を用いてスクリーニング結果をクロスチェックした．意見の相違はコンセンサスで解決した。研究識別子，研究デザイン，設定，母集団の特徴，介入・比較対象の特徴，定量的アウトカム，資金源と報告された利益相反，倫理承認，研究の限界，その他の重要なコメントについてデータを抽出した．

アウトカム

関心のあるアウトカムは、感染者による医療・非医療環境の人々への感染リスク（すなわち、WHO定義のCOVID-19、SARS、MERSの確定または確率）、入院、集中治療室への入室、死亡、回復までの時間、介入の副作用、および関心のある介入に関連する受容性、実現可能性、衡平性への影響、資源への配慮などの文脈上の要因であった。しかし、感染と文脈上の要因に対する介入効果を分析するためのデータしかありませんでした。WHOと同様に、実験室で確認された症例（症状の有無は問わない）を確定症例とし、臨床的に感染が疑われる（つまり、感染が疑われる）が、何らかの理由で確認検査が行われていないか、結論が出ていない場合をprobable症例と定義した。

データ解析

検索の結果、COVID-19、SARS、MERSに関する無作為化試験は発見されなかった。観察研究で得られたデータの有無に応じてリスク比（RR）または調整済みオッズ比（aOR）をプールし、DerSimonian and Lairdランダム効果モデルを用いて関連性のメタ分析を行った。年齢、性別、ソースケースの重症度などの変数を調整したが、これらの変数は研究間で同じではなかった。観察研究のメタアナリシスにおいて、研究間の不均一性をI2で定量化すると誤解を招く可能性があるため21, 22、GRADEガイダンスを用いて研究間の不均一性を評価した21。

23, 24 無作為化試験については，Cochrane Risk of Bias tool 2.0を使用する予定であったが25，検索の結果，適格な無作為化試験が見つからなかった。データは物語形式と表形式の両方で統合した。GRADE法を用いて，エビデンスの確実性を評価した．GRADEproアプリを使用してエビデンスを評価し、標準化された用語を用いてGRADEエビデンスプロファイルと所見の要約表26, 27に表示した28, 29。

ウイルスの種類、介入方法（距離やフェイスマスクの種類の違い）、環境（医療機関と非医療機関）によるサブグループ効果を分析しました。ウイルス感染を予防するための物理的な距離の取り方を評価した研究では、介入方法が異なっていました（例：直接の物理的接触[0 m]、1 m、2 m）。そこで、制限付き最尤法を用いたランダム効果単変量メタ回帰により、関連の大きさに対する距離の効果を分析し、平均効果と95％CIを示した。30 GRADEガイダンスを用いて，潜在的な効果修飾因子の信頼性を正式に評価した21。結果の頑健性を検証するために，2つの感度分析を行った。1つ目は，医療従事者のインフルエンザ様疾患を予防するためのフェイスマスクの使用と使用しないことを評価した10件の無作為化試験のメタアナリシスから得られた効果点推定値と分散を考慮して，ベイズメタアナリシスを用いて，含まれる研究を再解釈しました31。2つ目は，季節性ウイルス（主にインフルエンザ）感染後のインフルエンザ様疾患を予防するためのN95呼吸器と医療用マスクの効果を再解釈しました13。これらの感度分析では，メトロポリス・ヘイスティングスとギブスのハイブリッドサンプリング，10,000サンプルのバーンイン，40,000マルコフ連鎖モンテカルロサンプルを使用し，効果の平均推定値，95％信頼区間（CrI），事後分布を知るために，非情報的および懐疑的なプライヤー（例えば，4回の時間分散）32, 33を検証しました。統計的異質性の推定には，非情報的なハイパープリヤーを用いた．モデルの収束は，すべてのシナリオにおいて，トレースプロット，自己相関プロット，ヒストグラム，カーネル密度推定値の目視検査で，良好な混合が確認された．パラメータのブロック化を行った結果，すべてのケースで受容率は約50％，効率は1％以上となった（通常は約40％）．解析にはStata version 14.3を使用した。

資金源の役割

資金提供者は、レビューの範囲を決定することには貢献したが、それ以外の研究デザインやデータ収集には関与していない。データの解釈および報告書の作成・提出は、資金提供者の意見を取り入れずに行われたが、契約上の合意に基づき、最終的な出版の際に資金提供者がレビューを行った。対応する著者は、本研究のすべてのデータにアクセスでき、出版物への投稿を決定する最終責任を負っていた。

結果

6大陸16カ国から172件の研究を集め、システマティックレビューを行った（図1、付録pp.6-14、41-47）。研究はすべて観察を目的としたもので、対象とした研究集団を直接対象とした介入の無作為化試験は確認されなかった。172件の研究のうち、66件は、ウイルスがどのくらいの距離を移動できるかに焦点を当て、異なる距離が人へのウイルス感染に与える影響を比較しています（付録pp42-44）。この66件の研究のうち、5件はメカニズム研究で、感染した患者の環境から培養したウイルスRNA、ビリオン、またはその両方を評価した（付録p45）。

44 件の研究が比較34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77 を行い、メタ分析の基準を満たした（n=25 697; 図 1; 表 1）。効果の推定には、ケースシリーズや質的研究（付録P41-47）ではなく、これらの研究を用いた。30件の研究34, 37, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 72, 74, 75は、医療従事者、患者、またはその両方による様々なタイプのフェイスマスクや呼吸器の使用とウイルス感染との関連性に焦点を当てたものである。13件の研究34, 37, 38, 39, 47, 49, 51, 54, 58, 60, 61, 65, 75は、目の保護具とウイルス感染との関連性について述べています。

対象となった比較研究の特徴
COVID-19については、いくつかの直接的な証拠が得られているが（64件の研究、うち7件は比較研究）、ほとんどの研究はSARS（n=55）またはMERS（n=25、付録pp.6-12）について報告している。44件の比較研究のうち、40件はWHO定義の確定症例を対象とし、1件は確定症例と推定症例の両方を対象とし、残りの3件は推定症例を対象としていた。症例の定義による効果の修飾は見られなかった（距離の相互作用＝0～41、マスクの相互作用＝0～46、眼の保護具を使用した症例はすべて確認された）。ほとんどの研究では、PPEや距離の取り方など、さまざまな要素を含む一括した介入が報告されており、通常は統計的調整によって対処されていた。対象となった研究はすべて、COVID-19、SARS、MERSの再発生または新規発生時に行われたものである。

バイアスのリスクは、観察研究のデザインを考慮すると、概して低から中程度であったが（表1）、研究内でも研究間でも、全体的な知見は調整済みと未調整の推定値の間で類似していた。どの介入についても、出版バイアスの強い証拠は検出されなかった（付録P15-18）。各介入の効果を推定するためにケースシリーズデータを使用していないため、これらのデータのバイアスのリスクを体系的に評価しなかった。そのため、比較データのある研究のみを報告している。

29件の未調整研究と9件の調整研究35, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 46, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 69, 71, 73, 76において、被曝者の近接性と感染リスクとの間に強い関連が認められた（未調整 n=10 736, RR 0-30, 95% CI 0-20～0-44。調整後 n=7782, aOR 0-18, 95% CI 0-09 to 0-38; 絶対リスク [AR] 距離が短いと 12-8% vs 距離が遠いと 2-6%, リスク差 [RD] -10-2%, 95% CI -11-5 to -7-5; 中程度の確実性; 図 2; 表 2; 付録 p16）。COVID-19に関する研究は6件であったが、原因ウイルス（pinteraction=0-49）、医療現場と非医療現場（pinteraction=0-14）、フェイスマスクの種類（pinteraction=0-95；付録p17、19）に関わらず、その関連性が認められた。しかし、研究によって、介入のための距離が異なっていた。メタ回帰では、距離が長くなるほど関連の強さが大きくなった（1mあたりのRRの変化が2-02、95％CIが1-08から3-76、pinteraction=0-041、中程度の信頼性のあるサブグループ効果、図3A、表2）。ベースラインリスクの程度が異なる場合の距離の増加に伴うAR値を図3Bに示し、3mでの潜在的な値も示した。

図2
図2
COVID-19、SARS、MERS曝露の近接性と感染との関連を示すフォレストプロット

COVID-19、SARS、MERSへの曝露の近接性と感染との関連性を示すフォレストプロット

29件の未調整研究と10件の調整研究において、34, 37, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 72, 74, 75人の感染者がN95または類似の呼吸器またはフェイスマスク（例：使い捨てのサージカルマスクまたは同様の再使用可能な12～16層の綿製マスク）を使用することは、感染リスクの大幅な減少と関連していた（未調整 n=10 170）。使い捨てのサージカルマスクや再利用可能な12～16層構造の綿製マスクなど）の使用は、感染リスクの大幅な低減と関連していた（調整前の研究n=10 170、RR 0-34、95%CI 0-26～0-45。調整後研究 n=2647、aOR 0-15、95%CI 0-07～0-34、AR 3-1% vs 17-4% フェイスマスクなし、RD -14-3%、95%CI -15-9～10-7、確実性低い、図4、表2。図4、表2、付録P16、18）、医療現場では、非医療現場（RR 0-56、95％CI 0-40～0-79、pinteraction=0-049、サブグループ効果の信憑性は低い～中程度、図4、付録P19）に比べて、より強い関連が見られた。また、医療現場では非医療現場よりもN95などの呼吸器の使用率が高いことから、非医療現場ではフェイスマスクの効果が低い可能性を考慮して調整すると、サブグループ効果の信憑性はわずかに低下した（呼吸器の使用率の差で調整して、pinteraction=0-11、図4）。実際、感染予防効果との関連は、N95またはそれに類似したマスク（aOR 0-04、95％CI 0-004～0-30）の方が、他のマスク（aOR 0-33、95％CI 0-17～0-61、pinteraction=0-090、中程度の信頼性のサブグループ効果、図5）と比べてより顕著であった。この相互作用は、エアロゾル発生手順を明確に報告した3件の研究を追加調整した場合にも認められました（pinteraction=0-048、図5）。この相互作用を裏付ける証拠は、研究内での比較でも見られ（例えば、N95はサージカルマスクや12～16層の綿マスクと比較して、より強い防御関連性を示した）、N95とサージカルマスクの両方とも、1層のマスクと比較して、より強い防御関連性を示した38、39、51、53、54、61、66、67、75。

我々は感度分析を行い，我々の知見の頑健性を検証するとともに，COVID-19からの保護に関するフェイスマスクの治療効果について，入手可能なすべての情報を統合した．また，ランダム効果ベイズメタ分析を用いて，我々の知見を再検討した．非情報量の優先順位では頻度論的アプローチと同様の結果が得られたが（aOR 0-16、95％CrI 0-04-0-40）、インフルエンザ様疾患を予防するためのマスク対マスクなしの効果に関する最新のメタ分析（RR 0-93、95％CI 0-83-1-05）31から情報量の多い優先順位を用いても、COVID-19からの保護との有意な関連が得られた（aOR 0-40、95％CrI 0-16-0-97、RR＜1の事後確率98％）。無作為化試験におけるN95呼吸器対医療用マスクの有効性に関する最新の厳密なメタ分析（OR 0-76、95％CI 0-54-1-06）13には、COVID-19に関する本メタ分析で見られた効果修飾が最小限の情報（平均効果サイズが4倍小さくても25％の影響）であった（ORの比0-14。95% CI 0-02-1-05）は、COVID-19、SARS、MERSからの保護について、N95または類似の呼吸器と他のフェイスマスクとのより強い関連性を引き続き支持しています（RR＜1の事後確率はそれぞれ100%、95%）。

13件の未調整研究と2件の調整研究において、34、37、38、39、47、49、51、54、58、60、61、65、75の目の保護具は、感染リスクの低下と関連していた（未調整 n=3713、RR 0-34、95%CI 0-22～0-52。AR 5-5% vs 16-0%, RD -10-6%, 95% CI -12-5 to -7-7; 調整後 n=701, aOR 0-22, 95% CI 0-12 to 0-39; 確実性は低い; 図6; 表2; 付録 pp16-17）。

今回のCOVID-19のパンデミック、過去のSARSやMERSの流行、あるいは一般的な使用において、医療現場や非医療現場で行われた24件の研究の中で、推奨する際に考慮すべき文脈上の要因を調べたところ、ほとんどの関係者が、身体的な距離を置くことやフェイスマスクや目の保護具の使用は、受け入れられ、実行可能であり、安心感を与えるものであるとした（付録P20～22）。しかし、課題としては、頻繁な不快感、公平性が損なわれる可能性のある大量の資源使用、明確でないコミュニケーション、ケアする側のケア提供者への共感の低下などが挙げられている。

考察

COVID-19、SARS、MERSに関する172件の研究（比較研究44件、患者数25,697人）のシステマティックレビューの結果は、物理的距離を少なくとも1m離すという現行の方針が感染の大幅な減少と関連しており、2mの距離がより効果的である可能性を示す最良の証拠である。また，フェイスマスクを着用することで，医療従事者や一般市民がこれらのコロナウイルスの感染を防ぐことができ，さらに目の保護具も有効であることが示唆されている。しかし、これらの介入はいずれも感染を完全に防ぐものではなく、最適な役割を果たすためには、リスク評価やいくつかの文脈を考慮する必要があるかもしれない。COVID-19，SARS，MERSに対するこれらの介入については，無作為化試験が行われていない．

これまでのレビューは、COVID-19からのエビデンスを提供していないか、現在のCOVID-19パンデミックを抑制するための介入の効果を知らせるために、他の関連する新興流行性ベータコロナウイルス（例えば、SARSやMERS）からの直接的なエビデンスを使用していないという点で制限がある13。19, 31, 78 これまでの無作為化試験のデータは、主に季節性インフルエンザなどの一般的な呼吸器系ウイルスに関するものであり、システマティックレビューでは、これらの知見をCOVID-19に外挿するためのエビデンスの確実性は低いと結論づけられている13。研究間および研究内の比較では、N95などのマスクの効果が他のマスクに比べて大きいことがわかりました。この所見は、4件の無作為化試験のレビュー13の結論と一致しておらず、より大きな効果はないという証拠の確実性は低いと示唆されています。しかし、このレビューでは、信頼区間が広かったため、意味のある保護効果を除外することはできませんでした。私たちは、無作為化試験からの間接的なデータを用いて事後推定値に反映させ、ベイズ法を用いてこれらの知見を調和させました。このような手順を踏んだにもかかわらず、我々の所見は、一般的にマスクはSARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVの感染リスクを大幅に低減させるだけでなく、N95などの呼吸器は、使い捨ての医療用マスクや再利用可能な多層構造（12～16層）の綿製マスクよりも、ウイルス感染からの保護効果が高い可能性があるという考えを引き続き支持するものであった。しかし、これらのデータの限界を考慮して、我々は効果の確実性を高く評価しませんでした21。我々の結果は、季節性のウイルス感染に対して、医療用マスクよりもN95呼吸器を継続的に使用した方が有益である可能性を示したクラスター無作為化試験の結果と一致しています79。一般集団および医療従事者の保護のための最適な物理的距離およびさまざまなタイプのマスクの有効性に関する無作為化試験を含む、さらなる質の高い研究が緊急に必要です。COVID-19のフェイスマスクの最適な使用方法をよりよく知るために、2つの試験が登録されています（NCT04296643 [n=576]およびNCT04337541 [n=6000]）。このようなデータが利用可能になるまでは、今回の結果は、COVID-19による感染を減らすためのフェイスマスクの使用方法を知らせるための、現時点での最良の推定値となります。大流行時の政策決定については、おそらく相反する強い意見があることを認識している。2007年のSARS委員会の報告書は、次のように述べています。

「医療従事者の安全性の側面として、フィットしたN95呼吸器の使用など、リスクを軽減するための合理的な行動は、科学的な確実性を待つ必要はないという予防原則を認識する」80。

「SARS から学ばず、政府に残された問題を解決させなければ、次のパンデミックでひどい代償を払うことになるだろう」81

科学的な不確実性と文脈を考慮すると、より微妙なアプローチが必要だという反論がある。困難ではあるが、政策立案者は、我々の調査結果とともに、これら2つの視点を慎重に考慮する必要がある。

我々は、少なくとも1mの物理的距離を置くという現在の政策が、おそらく感染の大幅な減少と関連しており、一部の国で実施されているように2mの距離がより効果的であるかもしれないという、中程度の確実性を持つ証拠を発見した。物理的距離を置く対策の主な利点は，前方への感染を防ぎ，それによってSARS-CoV-2感染による有害な結果を減らすことである。したがって，今回の調査結果は，少なくとも1 m，可能であれば2 m以上の物理的距離をとるという方針の実施を支持するものである。また、今回の調査結果は、様々なレベルのパンデミック対応策を計画・立案する際に使用されるモデルや接触者追跡に役立つ強固な推定値を提供している。

フェイスマスクの使用は、医療従事者および地域社会で感染にさらされている人々の両方を保護するものであり、フリークエンティスト解析およびベイズ解析のいずれにおいても、環境にかかわらずフェイスマスクの使用を支持する結果となった。今回の未調整分析では、一見、地域社会でのフェイスマスクの使用は医療現場での使用よりも効果が低いように思われるが、医療現場と非医療現場でのN95呼吸器の使用の違いを考慮した結果、医療現場でのフェイスマスク使用の効果に顕著な違いは認められなかった。したがって、環境間での効果修飾の信頼性は低いと考えられた。また、フェイスマスクの着用は受け入れ可能であり、実現可能であった。したがって、あらゆるレベルの政策立案者は、現在フェイスマスクや眼の保護具の入手が制限されているグループに対する公平性への影響に対処するよう努めるべきである。医療従事者は、PPEの配給や再利用を求められることが多くなっており82, 83、政府主導でマスク不足を解消するために製造能力を再利用することや84、一般市民によるマスク使用のための解決策を見出すことが求められています84。51, 54, 61, 75 現時点では、SARS-CoV-2 は主に大きな飛沫と接触によって拡散するという点では一致しているものの、エアロゾルの役割については議論が続いています2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 85, 86。しかし、今回のメタ分析では、確実性は低いものの、呼吸器の方がサージカルマスクよりも強い防護効果を持つ可能性が示されています。生物学的な妥当性は、エアロゾル化した SARS-CoV-25, 6, 7, 8 のデータや、季節性コロナウイルスの RNA が潮解呼吸時の微細なエアロゾル中で検出されたという前臨床データによって裏付けられる87。しかし、今回の調査結果は、エアロゾルの発生がない場合でも、マスクよりも呼吸器の方が感染予防に効果的である可能性を示唆している。現時点では、エアロゾル発生手順以外で空気中に生存ウイルスが存在することを裏付けるデータは、利用可能な病院での研究からは得られていない。その他の要因としては、超拡散現象、医療現場の種類（救急室、集中治療室、内科病棟、透析センターなど）、エアロゾル発生手順の有無、換気などの環境要因などが、個人防護戦略による防護の程度に影響を与える可能性がありますが、これらの点を示す確かなデータはありませんでした。

今回のレビューの強みは、システマティックレビューの方法に準拠していることであり、人工知能を用いたタイトルと抄録の二重スクリーニング、全文評価、バイアスのリスク評価、言語による制限がないことなどが挙げられる。SARS-CoV-2、SARS-CoV、またはMERS-CoVに感染した患者を対象とし、2020年5月3日までの関連データを検索した。GRADE法16に基づいて、エビデンスの確実性を評価した。最後に、パンデミックが世界の他の地域に広がる前に多くのエビデンスが得られていた中国で発表された大量の研究を特定し、評価した。

本研究の主な限界は、すべての研究が非ランダム化されており、必ずしも完全に調整されているわけではなく、想起バイアスや測定バイアスに悩まされる可能性があることである（例えば、いくつかの研究では直接接触が近距離を測定していない可能性がある）。しかし、未調整、調整済み、頻度論的、ベイズ的なメタアナリシスのすべてが主要な発見を支持し、大きな、あるいは非常に大きな効果が記録された。とはいえ、定性的な効果や方向性はおそらく確実性が高いものの、効果の正確な定量的推定値に過度の確信を持たないように注意が必要である。多くの研究は正確な距離に関する情報を提供しておらず、直接の接触は0mの距離と同一視された。適格な研究の中には、2m以上の距離がより効果的であるかどうかを定量的に評価したものはなかったが、我々のメタ回帰はリスクの推定値を予測する可能性を提供している。医療機関以外での介入の効果を評価した研究はほとんどなく、主に家庭や患者の連絡先でのマスク使用を評価していたが、有益な関連性は様々な環境で見られた。さらに、ほとんどのエビデンスは、SARSとMERSについて報告した研究から得られたものであったが（COVID-19患者n=6674、総計25 697人中）、これらの過去の流行から得られたデータは、現在のCOVID-19にとって最も直接的な情報となる。感染リスクに対する曝露時間の影響は特に評価しなかったが、この変数がリスク因子と判断されるかどうかは、任意の時間から最低1時間まで、研究によってかなり異なっていた。報告が一貫していないため、呼吸器を使用した研究でエアロゾル発生手順が実施されていたかどうか、感染患者が着用していたマスクが各介入の効果を変える可能性があるかどうかについての情報は限られているが、エアロゾル発生の医療手順を報告した研究で調整しても、他のマスクよりもN95または類似の呼吸器とのより強い関連性は維持されていた。観察データのメタアナリシスでは一般的にI2が大きくなるが21, 22、調整後のすべての研究で見られた効果は大きく、おそらく臨床的に重要である。

今回の包括的なシステマティックレビューでは、COVID-19の直接的な脅威に対抗するための3つのシンプルで一般的な介入について、入手可能な最善の情報が提供されていますが、一方で、薬理学的治療、ワクチン、その他の個人的な保護戦略に関する新しいエビデンスも生成されています。物理的な距離を1m以上離すことが防御に強く関連するが、2mまで離すとより効果的である可能性がある。直接的な証拠は限られていますが、フェイスマスクの最適な使用方法は、特に医療現場ではN95などの呼吸器、地域社会では12～16層の綿やサージカルマスクなど、状況に応じて異なる可能性があり、より良い証拠が少ないため、あらゆるレベルでの対策が必要です。目の保護は、さらなる利益をもたらすかもしれません。様々な個人防護戦略について、無作為化試験を含む世界規模の共同研究や十分に実施された研究は、課題にかかわらず必要であるが、現時点で入手可能な最善のエビデンスに関するこの系統的評価は、暫定的なガイダンスを通知するために考慮することができる。

謝辞

本システマティックレビューは、WHOの委託を受け、その一部を負担して実施したものです。本論文で述べられている見解については、著者のみが責任を負うものであり、必ずしもWHOの決定、方針、見解を代表するものではありません。プロトコルや最終論文への助言をいただいたSusan L Norris，April Baller，Benedetta Allegranzi（WHO），中国の文献調査に協力いただいたXuan Yu（Evidence Based Medicine Center of Lanzhou University, China），Eliza Poon，Yuqing (Madison) Zhangに感謝する．検索戦略の査読を行ったNeera BhatnagarおよびAida Farha（情報専門家），人工知能を用いた検索およびスクリーニングの支援を行ったArtur Nowak（Evidence Prime, Hamilton, ON, Canada），および追加支援を行ったChristine Keng．DKCはCAAIF-CSACI-AllerGen Emerging Clinician-Scientist Research Fellowであり，Canadian Allergy, Asthma and Immunology Foundation（CAAIF），Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology（CSACI），AllerGen NCE（the Allergy, Genes and Environment Network）の支援を受けている．

編集上の注意：Lancet Groupは、出版された地図に記載されている領土主張や所属機関に関しては、中立的な立場をとっています。

貢献者

DKC、EAA、SD、KS、SY、HJSが研究をデザインしました。SY、SD、KS、HJSが研究のコーディネートを行った。SYとLHは、文献検索の設計と実行を行いました。著者全員がデータの取得、記録の確認、データの抽出、バイアスのリスク評価を行った。DKCは統計解析を行いました。DKCとHJSが報告書を執筆しました。すべての著者は、重要な概念的意見を提供し、データの分析と解釈を行い、報告書を批判的に改訂した。

COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort（SURGE）研究の著者

アルゼンチン-ブエノスアイレスのドイツ病院（Ariel Izcovich）；カナダ-Chochrane Consumer Executive（Maureen Smith）；マクマスター大学（Mark Loeb, Anisa Hajizadeh, Carlos A Cuello-Galcia, Gian Paolo Morgano, Leila Harrison, Tejan Baldeh, Karla Solo, Tamara Lotfi, Antonio Bognanni, Rosa Stalteri, Thomas Piggott, Yuan Zhang, Stephanie Duda, Derek K Chu, Holger J Schünemann）。Southlake Regional Health Centre (Jeffrey Chan); University of British Columbia (David James Harris); Chile-Pontificia Universidad Católica de Chile (Ignacio Neumann); China-Beijing University of Chinese Medicine, Dongzhimen Hospital (Guang Chen); Guangzhou University of Chinese Medicine, The Fourth Clinical Medical College (Chen Chen);中国・中国医学科学院（Hong Zhao）；ドイツ・Finn Schünemann；イタリア・Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia（Paolo Giorgi Rossi）；イタリア・ミラノのUniversita Vita-Salute San Raffaele（Giovanna Elsa Ute Muti Schünemann）。ベイルートのレバノン・アメリカ大学（Layal Hneiny, Amena El-Harakeh, Fatimah Chamseddine, Joanne Khabsa, Nesrine Rizk, Rayane El-Khoury, Zahra Saad, Sally Yaacoub, Elie A Akl）。Rafik Hariri University Hospital（Pierre AbiHanna）；ポーランド-Evidence Prime, Krakow（Anna Bak, Ewa Borowiack）；イギリス-The London School of Hygiene & Tropical Medicine（Marge Reinap）；University of Hull（Assem Khamis）。

利害関係者の申告

MLは、COVID-19の医療用マスクとN95呼吸器に関する進行中の臨床試験（NCT04296643）の治験責任者です。他のすべての著者は、競合する利益を宣言していない。

投稿者情報

COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort（SURGE）試験の著者†。

Derek K Chu, Elie A Akl, Amena El-harakeh, Antonio Bognanni, Tamara Lotfi, Mark Loeb, Anisa Hajizadeh, Anna Bak, Ariel Izcovich, Carlos A Cuello-Galcia, Chen Chen, David J Harris, Ewa Borowiack, Fatimah Chamseddine, Finn Schünemann, Gian Paolo Morgano, Giovanna E U Muti Schünemann, Guang Chen, Hong Zhao, Ignacio Neumann,Jeffrey Chan, Joanne Khabsa, Layal Hneiny, Leila Harrison, Maureen Smith, Nesrine Rizk, Paolo Giorgi Rossi, Pierre AbiHanna, Rayane El-khoury, Rosa Stalteri, Tejan Baldeh, Thomas Piggott, Yuan Zhang, Zahra Saad, Assem Khamis, Marge Reinap, Stephanie Duda, Karla Solo, Sally Yaacoub, and Holger J Schünemann
補足資料