抗HIV治療ガイドライン2024年版【抗HIV治療の基礎知識】

2024年4月22日 15:00

はじめまして。Dr.Kと申します。大学病院に勤務しながら、HIVや感染症に関する知識の啓発を行っています。
記念すべき初めての投稿ですが、基本的なHIVの知識について2024年3月に改訂された抗HIV治療ガイドラインにそって解説を行いたいと思います。
このガイドラインは毎年3月に改訂されていますが、毎年最新の情報を元にアップデートを重ねられている編集委員の先生には頭が上がりません。

抗HIV治療ガイドライン2024年版3月PDF版
https://hiv-guidelines.jp/index.htm

HIV感染症の自然経過

HIVは、CD4陽性Tリンパ球とマクロファージ系の細胞に感染するレトロウイルスです。HIV感染症は、急性感染期、無症候期、AIDS期の3つの病期に分類され、無症候期の長さには大きな個人差があります。

感染初期には高ウイルス血症を呈し、約半数の患者で急性感染症状が観察されます。その後、免疫反応によりウイルス量は減少しますが、完全には排除されず、慢性感染状態へと移行します。慢性感染状態では、個々人で比較的安定したウイルス量（ウイルス学的「セットポイント」）が維持されます。

従来、HIV陽性者は平均10年程度の無症候期を経てAIDSを発症すると考えられてきましたが、近年、ウイルスの病原性の変化を示唆する報告もあります。ただし、明確な結論は得られていません。無症候期の間もHIVは増殖し続け、CD4陽性Tリンパ球数は徐々に減少していきます。CD4陽性Tリンパ球数が200/μL未満になると、日和見感染症や日和見腫瘍を併発するリスクが高まり、AIDS期に至ります。表に示すようなAIDS指標疾患を発症した場合、後天性免疫不全症候群（AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome）と診断されます。抗レトロウイルス療法（ART）が行われない場合、AIDS発症後の平均生存期間は約2年とされています。

HIV感染症の病状を把握するためのパラメーター

CD4陽性Tリンパ球数（CD4数）は、HIV陽性者の免疫状態を反映する重要な指標です。健常者のCD4数は500~1,000/μLですが、陽性者では200/μL未満になると日和見感染症のリスクが高まります。正確な評価のためには複数回の検査が必要です。有効なARTによりCD4数は回復しますが、治療の継続が不可欠です。

血中HIV RNA量の測定には、現在、リアルタイムPCR法が用いられています。2011年9月からは、低反応性の問題を解決するため、コバスTaqMan HIV-1「オート」v2.0法への移行が開始されました。血中HIV RNA量が検出限界以下でも、体内からウイルスが完全に消失したわけではありません。治療を中断するとHIVは再増殖します。測定値のばらつきが大きいため、複数回の検査結果を総合的に判断する必要があります。血中HIV RNA量が200コピー/mLを超える状態が持続すると、薬剤耐性ウイルスの出現リスクが高まります。

ARTの効果判定には、血中HIV RNA量が最も重要な指標となります。また、血中HIV RNA量はHIV感染症の進行速度とある程度相関しますが、患者ごとのばらつきが非常に大きいことに留意が必要です。未治療患者における血中HIV RNA量は、HIV感染症の進行速度を予測する因子の一つにすぎないため、定期的なCD4数の測定と個別の評価が重要です。

血中HIV RNA量（ウイルス量）が検出限界未満（あるいは200コピー/mL未満）の臨床的意義

効果的なARTにより、血中HIV RNA量を200コピー/mL未満に持続的に抑制することで、性的パートナーへのHIV感染を防止できることが臨床試験で示されています。これは「予防としての治療」（Treatment as prevention; TasP）の概念を発展させたもので、「Undetectable = Untransmittable（U=U）」と呼ばれています。米国疾病予防管理センター（CDC）は、該当する治療状況のHIV陽性者から性行為を介してHIV陰性の性的パートナーへの感染リスクは「ゼロである」と宣言しました。

医療従事者は、HIV陽性者に対して以下のメッセージを伝える必要があります：

良好な服薬アドヒアランスを維持し、血中HIV RNA量を200コピー/mL未満に持続的に抑制することで、性的パートナーへのHIV感染リスクはゼロになる（AII）。
感染予防のためには高い服薬アドヒアランスが必要であり（AIII）、服薬アドヒアランスの低下や治療中断の期間には性感染の可能性がある（AIII）。
ARTにより血中HIV RNA量を抑制しても、他の性感染症の感染は防げない（AII）。

また、医療資源の限られた国でも、血中HIV RNA量を1,000コピー/mL未満に持続的に抑制することで、性的パートナーへのHIV感染をほとんど防止できることが報告されています[1]。

U=Uについて医療従事者から情報提供を受けたHIV陽性者は、そうでない陽性者や医療従事者以外から情報を得た場合に比べ、健康アウトカムが有意に良好であることが報告されています[2]。そのため、新規に診断されたHIV陽性者だけでなく、すでに服薬中のHIV陽性者に対してもU=Uについて情報提供することが重要です。

HIV感染症治療の目的

無症候期においても、HIVは活発に増殖し、CD4陽性Tリンパ球をはじめとする免疫系を破壊し続けています。ARTによりHIVの増殖を十分に抑制すると、新たなナイーブTリンパ球の供給によりCD4数が増加し、日和見感染症やAIDSによる死亡が減少します。抗HIV薬の効果判定には血中HIV RNA量が用いられ、免疫力の回復度はCD4数が指標となります。

現在の標準的なARTは、HIVの増殖を強力に抑制し、患者の免疫能を回復させることができます。その結果、HIV陽性者の生命予後は著しく改善されましたが、ARTをもってしてもHIVを体内から完全に排除することは容易ではありません。その主な理由は、HIVの一部がメモリーTリンパ球に潜伏感染していることにあります。HIVの根治のためには、この感染細胞が消滅するまでARTを継続する必要があり、推定では平均73.4年を要すると算出されています[3]。つまり、ARTを開始したHIV陽性者は事実上生涯にわたって治療を継続しなければならないのです。

長期間にわたる高い服薬アドヒアランスの維持は、患者のQOLの低下、経済的負担、長期毒性のリスクなど様々な問題を引き起こします。現行のARTでHIVを完全に治癒させることが事実上困難であるという背景から、以前はART開始を患者の生命予後に影響を与える時期まで待つのが一般的でした。しかし近年、早期の治療がHIVの二次感染の予防やAIDSや非AIDS悪性腫瘍の発生抑制につながることが明確に示されたため、現在ではCD4数にかかわらず早期にARTを開始することが世界の標準となっています。

参考文献

[1] Broyles LN, Luo R, Boeras D, Vojnov L. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review. Lancet. 2023 Aug 5;402(10400):464-471. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00877-2. Epub 2023 Jul 22. PMID: 37490935; PMCID: PMC10415671.
[2] Okoli C, Van de Velde N, Richman B, Allan B, Castellanos E, Young B, Brough G, Eremin A, Corbelli GM, Mc Britton M, Hardy WD, de Los Rios P. Undetectable equals untransmittable (U = U): awareness and associations with health outcomes among people living with HIV in 25 countries. Sex Transm Infect. 2021 Feb;97(1):18-26. doi: 10.1136/sextrans-2020-054551. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32732335; PMCID: PMC7841488.
[3] Siliciano JD, Kajdas J, Finzi D, Quinn TC, Chadwick K, Margolick JB, Kovacs C, Gange SJ, Siliciano RF. Long-term follow-up studies confirm the stability of the latent reservoir for HIV-1 in resting CD4+ T cells. Nat Med. 2003 Jun;9(6):727-8. doi: 10.1038/nm880. Epub 2003 May 18. PMID: 12754504.

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