U=Uについて
こんにちは。Dr.Kです。大学病院に勤務しながら、HIVや感染症に関する知識の啓発を行っています。
HIVは、長年にわたり深刻な公衆衛生問題として認識されてきました。
しかし、医学と科学の進歩により、HIV陽性者の生活の質と寿命は劇的に改善されました。その中でも、「U=U（Undetectable = Untransmittable）」の概念は、HIV陽性者とそのパートナーにとって革命的な意味を持つ新しいパラダイムです。
本記事では、U=Uの意味、その科学的根拠、社会的影響、そして課題について詳しく説明します。
U=Uとは何か？
U=Uとは、「検出不能（Undetectable）」であれば「感染不能（Untransmittable）」であるという概念です。具体的には、HIV陽性者が抗レトロウイルス療法（ART）を適切に継続し、血中のウイルス量が200 copies/mL未満の状態を６ヶ月以上維持している場合、その人が他者にHIVを伝染させるリスクはゼロであることを示しています。
科学的根拠
HIV感染症の治療と予防におけるARTの有効性を評価する研究は、2000年代から積極的に行われてきました。
2000年に発表されたRakai Project Studyは、ウガンダの血清学的不一致カップル（一方のパートナーがHIV陽性であり、もう一方がHIV陰性であるカップル）415組を対象とした観察研究で、HIV陽性者の血中ウイルス量が1500コピー/mL未満の場合、パートナーへのHIV感染が1例も起こらないことを明らかにしました[1]。この結果は、ウイルス量の抑制がHIV感染リスクを大幅に下げる可能性を示唆するものでした。
その後、2010年代に入ると、ART治療の早期開始がHIV感染リスクに与える影響を評価する大規模試験が実施されるようになりました。2011年に発表されたHPTN 052試験は、9カ国の1763組の血清学的不一致カップルを対象としたランダム化比較試験で、早期のART治療開始群ではHIV感染リスクが93%減少することを明らかにしました[2]。この結果は、ARTによるウイルス量の抑制がHIV感染予防に極めて有効であることを示す画期的な知見として注目されました。
HPTN 052試験と並行して、血清学的不一致カップルを対象とした大規模観察研究PARTNER試験が欧州を中心に実施されました。PARTNER1試験では、75施設の1166組の血清学的不一致カップル（男性同性愛カップル340組、異性愛カップル826組）を対象に、ART治療中でウイルス量が抑制されているHIV陽性者から、コンドームを使用せずに性行為をした場合のHIV感染リスクを評価しました[3]。その結果、1238カップル年（約58,000回の性行為）の観察期間中、リンクされたHIV感染は1例も確認されませんでした。
PARTNER1試験の結果を受けて、男性同性愛カップルに特化したPARTNER2試験が2014年から実施されました。PARTNER2試験では、14カ国の77施設で972組の男性同性愛カップルを対象に、ART治療中のHIV陽性者からのHIV感染リスクを評価しました[4]。その結果、1593カップル年（76,088回の性行為）の観察期間中、リンクされたHIV感染は1例も確認されませんでした。PARTNER1試験とPARTNER2試験の結果は、ART治療下では男性同性愛カップルと異性愛カップルのいずれにおいても、HIV感染リスクが事実上ゼロであることを明確に示すものでした。
2016年にPARTNER試験の結果が発表されたのとほぼ同時期に、オーストラリアを中心に実施された男性同性愛者カップルを対象とした観察研究Opposites Attract研究の結果も報告されました[5]。Opposites Attract研究では、343組の男性同性愛カップルを対象に、ART治療中のHIV陽性者からのHIV感染リスクを評価し、232.2カップル年（約17,000回の性行為）の観察期間中、HIV感染は1例も起こらないことが示されました。
PARTNER試験とOpposites Attract研究の結果は、ART治療によるウイルス抑制下ではHIV感染リスクが事実上ゼロになることを改めて証明するものでした。これらの知見に基づき、2016年に「U=U（Undetectable = Untransmittable）」のメッセージが打ち出され、世界的なキャンペーンが展開されることとなりました。U=Uは、HIV陽性者のスティグマ解消と生活の質の向上、そして早期検査・早期治療の重要性を啓発する上で大きな役割を果たしています。
U=Uの重要性とその影響
U=Uの概念は、HIV陽性者のスティグマを減少させ、彼らのメンタルヘルスを改善するために重要な役割を果たします。
HIV陽性者にとってのU=Uの重要性
U=Uは、HIV陽性者にとって革新的な概念です。ニューヨーク市の低所得の黒人およびラテン系成人を対象とした調査によれば、U=Uメッセージを受け取ったHIV陽性者の83.2%が、性的関係におけるHIV感染の不安が軽減されたと報告しています[6]。これにより、HIV陽性者は安心して性生活を営むことができ、精神的な負担が軽減され、全体的な生活の質（QOL）が向上します。実際、ルーマニアのBaylor Black Sea Foundationで長期的な多分野サービスを受けている患者の中では、70%以上がU=Uを認識しており、同じく70%以上がQOLが良好であると報告しています[7]。
HIV陽性者のパートナーにとってのU=Uの重要性
U=Uは、HIV陽性者のパートナーにとっても重要です。これにより、パートナーはHIVに感染するリスクがないことを確信し、安心して関係を築くことができます。前述のニューヨーク市の調査では、U=Uの認識が高いほど、デートに関連するHIVスティグマ（AOR=0.50, 95% CI 0.31-0.82）および性交渉に関連するHIVスティグマ（AOR=0.56, 95% CI 0.34-0.92）が有意に低いことが示されました[6]。これにより、パートナー間の信頼関係が深まり、よりオープンで健全な関係が築かれる助けとなります。
社会全体にとってのU=Uの重要性
U=Uは社会全体においても大きな影響を及ぼします。国連合同エイズ計画（UNAIDS）は、U=Uメッセージを広く発信することで、HIVに関する誤解や偏見を解消し、HIV陽性者に対する差別をなくすことができると述べています。U=Uの普及はHIV検査の受診率を向上させ、早期発見と早期治療につながります。日本や欧米を含む25カ国における調査によれば、医療提供者とU=Uについて議論したHIV陽性者は、そうでない人に比べて自己報告のウイルス抑制率が2.34倍高いことが示されています（AOR=2.34, 95% CI 1.72-3.20） [8]。これは、HIV陽性者の健康維持につながるだけでなく、ウイルス量が検出限界以下に抑えられていれば、他者へのHIV感染リスクがほぼゼロになることを意味します。U=Uメッセージは、HIV陽性者の予防意識を高め、社会全体の感染リスクを下げる効果があると言えます。
HIV治療へのアクセス促進
U=UはHIV治療へのアクセスを促進する効果も持っています。U=Uを達成することで、HIV陽性者は治療に対して積極的に取り組むようになり、ウイルス量を抑制することが容易になります。U=Uについて医療提供者と議論したHIV陽性者は、服薬アドヒアランスが不十分になるオッズが41%低下することが報告されています（AOR=0.59, 95% CI 0.44-0.78）[8]。これにより、HIV治療の効果が向上し、患者の健康状態が改善されます。
HIV差別の解消
U=UはHIV差別をなくすための重要なツールです。U=Uに関する科学的根拠を広く共有することで、HIV陽性者に対する偏見や誤解を解消し、差別を減少させることができます。Schweitzerらのレビューでは、中央・東ヨーロッパにおいて、U=Uメッセージの普及がHIVスティグマの低減に役立つことが示唆されています。著者らは、医療従事者へのU=Uメッセージのトレーニングや、スティグマ軽減のための教育が重要であると述べています[9]。
このように、U=UはHIV陽性者とそのパートナーに安心をもたらし、社会全体の健康を守り、HIVに対する差別をなくすための強力な手段として機能します。U=Uの普及と理解が進むことで、HIVに対する誤解や偏見が減少し、HIV陽性者がより良い生活を送ることができる社会の実現が期待されます。
U=Uに関する課題
U=Uは画期的なメッセージですが、いくつかの課題も存在します。
認知度の低さ
認知度の低さは大きな課題の一つです。医療従事者におけるU=Uの認知度の低さについて、Graceらの研究で詳しく述べられています[10]。この研究では、カナダのオンタリオ州で18人の多様なHIV/STIサービス提供者（看護師、公衆衛生従事者、医師、一線の提供者、性教育者など）に対して半構造化インタビューを行いました。その結果、ほとんどの提供者がU=Uを伝えることの重要性は強調しつつも、日常的な実践の中では伝えることに難しさを感じていることが明らかになりました。
具体的には、以下のような障壁が挙げられました:
（1）「ゼロリスク」のメッセージングに課題を感じる
一部の医療提供者は、HIV感染のリスクが完全にゼロになるとは言いにくいと感じており、「ゼロリスク」のメッセージに抵抗感を覚えていました。
（2）サービス利用者が性の健康に関する情報を受け取ることに興味を示さない
患者中心のケアを心がける中で、HIV検査のみを希望し追加の情報提供を望まない患者に対してはU=Uの話題を避ける傾向がみられました。
（3）サービス利用者からのU=Uへの懐疑的な反応やHIVスティグマを感じる
長年のHIV予防メッセージの影響で、U=Uを懐疑的に捉える患者も少なくないようです。医療者はそうした反応への対応に苦慮していました。
（4）より文化的に適切なリソースが必要
英語以外の言語でのU=Uの情報提供や、男性同性愛者以外のコミュニティに対する啓発リソースが不足していると指摘されました。
Okoliらの研究は、25カ国のHIV陽性者2389人を対象に、医療提供者とのU=Uの話し合いの実態と、U=Uの認知がもたらす影響を調査したものです[8]。この研究によると、全体の66.5%がU=Uについて医療提供者と話し合ったことがあると報告しました。U=Uについて話し合ったと報告した割合は、男性間の性的接触（MSM）で70.5%であったのに対し、男女間の性的接触（MSW）では57.6%と大きな開きがみられました。また、地域別では、アジアが51.3%と最も低い結果となりました。日本のデータも提供されており、58.7％でした。
この研究は、HIV陽性者の3分の1がU=Uについて医療者と話し合ったことがないと報告していることを明らかにしました。医療の現場でのU=Uの普及は公衆衛生上の利益をもたらすため、臨床ガイドラインにU=Uの説明を標準的なケアとして盛り込むべきだと著者らは提言しています。
また、Riveraらの研究では、ニューヨーク市の低所得層の異性愛者を対象とした調査で、U=Uの認知度がわずか35%であり、特に有色人種のコミュニティでは認知度が低いことが示されています[6]。これらの研究結果からは、医療提供者がU=Uを伝える重要性を裏付ける一方で、実際の臨床現場でのU=U啓発はいまだ不十分であり、地域差も大きいことが浮き彫りにされています。医療者のU=U啓発の障壁を取り除き、U=U情報をHIV陽性者に効果的に伝える方策を講じることが喫緊の課題と言えるでしょう。
治療へのアクセス
治療へのアクセスの問題も看過できません。Schweitzerらのレビューでは、東欧・中央アジア地域では、HIV陽性者が差別的な法律や不利な環境のために、適切な医療を受けられないことが多いと指摘されています[9]。例えば、ウクライナの研究では、HIV陽性の若者の中に、家庭内でHIVステータスを開示していない人が多く、不安症状を抱えている割合が高いことが示されました[11]。HIV陽性者が適切な医療を受けられるよう、法的・経済的な支援と環境の整備が急務です。
差別
HIV陽性者に対する差別の問題も残されています。U=Uを達成しても、社会の偏見によって生きづらさを感じるHIV陽性者は少なくありません。Rendinaらの研究では、U=Uのメッセージを受け取ったアメリカのHIV陽性の性的マイノリティ男性のうち、83.2%が性的関係におけるHIV感染の不安が軽減されたと報告する一方で、HIV陽性者に対する社会の偏見は依然として残っていることが示唆されました[12]。Schweitzerらのレビューでは、医療従事者に対するスティグマ軽減のための教育・トレーニングや、HIV陽性者の雇用差別をなくす取り組み、HIV感染を理由とした旅行規制の撤廃などの重要性が指摘されています[9]。U=Uの普及と併せて、法律や制度、教育の側面からもHIV陽性者に対する差別をなくす多角的な取り組みが求められています。
まとめ
U=Uは、HIV陽性者とそのパートナーの生活の質を大きく改善し、HIV感染の拡大を防ぐ上で極めて重要な概念です。世界的な科学的エビデンスによって、ART治療によるウイルス抑制下ではHIV感染リスクが事実上ゼロになることが実証されています。U=Uの普及は、HIV陽性者のスティグマを減らし、治療へのアクセスを促進し、社会全体の健康を守ることに貢献します。しかし、U=Uの認知度の向上、治療アクセスの拡大、HIV陽性者に対する差別の解消など、克服すべき課題も残されています。医療従事者、政策立案者、市民社会が協力して、U=Uの理解を深め、HIV陽性者が尊厳を持って生きられる社会を実現するための取り組みを進めていくことが求められています。
参考文献
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