入院関連障害/入院関連合併症
入院患者をみる医療者は、知っている必要がある概念だと思います。
Hazards of hospitalization of the elderly
Ann Intern Med. 1993 Feb 1;118(3):219-23. PMID: 8417639.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8417639/
Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure".
Covinsky KE, JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93. PMID: 22028354.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22028354/
入院関連障害は、入浴、着替え、ベッドや椅子からの起床、トイレの使用、食事、部屋の中を歩くことなど、介助なしで自立して生活するために必要な基本的なADLの1 つを完了する能力の喪失である。
多くの高齢者は、入院の原因となった病気や怪我、または直接関係のない他の合併症にかかりやすい傾向がある。
多くの場合、機能低下は入院理由となった急性疾患に起因するものではない。肺炎などの疾患が数日で治癒したり、股関節骨折の修復が技術的に完璧で合併症がなかったとしても、患者が病前の機能状態に戻ることはないかもしれない。
＜発生率＞
70 歳以上で病気のために入院した患者の少なくとも 30% は、急性疾患になる前にはなかったADL障害を抱えて退院する。
以前の研究（1983年）では、急性疾患のため自宅から病院に入院した75歳以上の機能的に自立した60人のうち、退院時には75%が自立しておらず、そのうち15%は老人ホームへ退院した。
入院関連障害率は、短期間の入院後でも高い。
＜具体的にどのような変化が起きるのか＞
入院関連障害は、転倒・せん妄・失禁など、他の老年症候群と多くの特徴を有する
これらの障害には、併存疾患、認知障害、うつ病、限られた社会的支援などの心理社会的要因など、さまざまな脆弱性が含まれる。急性疾患や入院などの誘発イベントが、その後、完全な症候群を引き起こす。
医原性、不動状態、多剤服薬、適応設備の欠如などの入院治療因子は、入院直前に発生した機能喪失の回復を阻害し、入院中にさらなる機能喪失につながる可能性がある
入院関連障害は他の老年症候群と多くの特徴を共有しているため、入院障害症候群と見なすことができる。
表は、入院関連障害のリスクが、老年症候群に典型的であるように、幅広い要因によって定義されることを示している。
年齢は最も強力なリスク要因である。うつ病と認知機能障害も、入院関連障害のさらなる強力なリスク要因である。
・筋力と有酸素運動能力
自発的な収縮がない場合、筋力は1日あたり5％低下する。ベッド上で安静にしている若い男性は、1日あたり1.0～1.5％（1週間あたり10％）の割合で筋力が低下する。
運動不足は、筋短縮と関節周囲および軟骨関節構造の変化を急速に助長し、運動制限と拘縮の傾向を助長する。最も急速に変化するのは下肢である。生理的予備能が低下していても、歩行、排泄、入浴、その他の日常生活に支障のない高齢者にとっては、数日間のベッド上安静で筋力と有酸素運動能力が加速度的に低下するため、将来的にこれらの活動を行うことが困難になる可能性がある。
たとえ可逆的であったとしても、リコンディショニングに要する時間はデコンディショニングに要する時間よりも長いため、長期のリハビリテーションが必要となる。
筋力低下も高齢者の転倒の主な原因であり、特に患者が通常の高い病床の手すりを乗り越えようとして、病院で起こる多くの転倒の一因となっている可能性がある。
・血管運動の不安定性
仰臥位での安静により、血漿量は平均約600mL減少する。この減少は、通常の加齢にすでに伴う姿勢低下や失神の傾向を助長する。
・呼吸機能
肋軟骨の石灰化と筋力の低下は胸郭の拡張を減少させる。残容量が増加し、全肺活量に占める割合が大きくなる。閉鎖容積が増加し、気道閉鎖の結果、より多くの依存性肺胞が換気できなくなる。
肺換気への影響が重なると、動脈酸素張力（PO 2）が低下し、75歳では70～75mmHgになることも珍しくない。このような動脈酸素圧の低下は、健康な高齢者ではほとんど機能障害を引き起こさない。 仰臥位は、閉鎖容積を増加させることにより換気をさらに低下させるため、健康な高齢者ではPO2がさらに8mmHg低下する。
・骨ミネラルの脱灰
健康な男性がベッド上で安静にしていると、椎骨の骨量減少が退行期の50倍まで加速することが示されている。10日間の安静で生じた損失は、回復するのに4ヵ月を要する。
・尿失禁
入院患者の多くは、失禁を避けるための習慣的にトイレに行くことが困難である。環境は不慣れであり、トイレへの道が明確でないこともある。
高いベッドは威圧感を与え、ベッドレールは絶対的な障壁となり、点滴ライン、経鼻酸素ライン、カテーテルなどの様々な「繋留具」は拘束用のハーネスとなる。
65歳以上の入院患者の約40％～50％が失禁しており、その多くは入院後1日以内に失禁している。
・皮膚の脆弱性
毛細血管の灌流圧である32mmHg以上の圧力を2時間でも皮膚に直接かけると、誰でも皮膚壊死を起こす。 短時間の固定では、仙骨の圧力は70mmHgに達し、支持されていない踵の下の圧力は平均45mmHgである。 褥瘡は、入院中の高齢者で頻繁に発生し、通常は固定後数時間で発症する。 濡れたベッドや椅子で失禁した患者の場合、その速度は加速されるかもしれない。
・感覚の「抑制」
視力喪失の頻度は、老眼、白内障、その他の眼の問題の結果として増加する。聴覚喪失はさまざまですが一般的。
感覚遮断または過剰刺激は、十分な強度と持続時間であれば、年齢を問わず正常な人に混乱とせん妄をもたらす。
不動によって発生するあらゆる種類の感覚入力の減少は、知的障害と知覚障害を引き起こす可能性があります。
・栄養状態
加齢に伴う味覚と嗅覚の喪失は、食習慣の変化をさらに望ましくないものにする。喉の渇きの感覚も加齢とともに減少する。高齢者では歯の問題がより一般的であり、栄養を維持するために義歯に頼ることも一般的である。病院食は馴染みのないもので、減塩食などの治療食は、食べ物をあまり魅力的に感じさせません。トレイ、食器、水に簡単にアクセスできないため、ベッドでの食事は困難である。特にベッドの柵や拘束具で手が届かない場合はなおさら。
食事のトレイが部屋に運ばれてから誰かが患者を助けに来るまでの間には通常、遅れが生じます。その時間差で食べ物が冷えてさらに魅力が失われる。
よくあるが、義歯を家に忘れたりした場合、二次的な障害が起こりうる。
＜転帰・予後＞
入院関連障害を発症した高齢者を対象とした研究では、1 年までに41% が死亡し、1 年後に29%が障害状態のままで、発病前の機能レベルに戻ったのは 30%のみだった。介護施設入所率も、死亡率も高い。
入院から退院して介護施設に移った高齢者の多くは、自宅や地域社会に戻ることはない。
ある調査では、介護施設に入所した65歳以上の人の55％が1年以上そこにとどまっている。残りの多くは他の病院や長期療養施設に退院するか、死亡している。別の調査では、最終的に自宅に退院したのはわずか12％だった。
退院時の予後評価は、ケアの指針や患者と家族のカウンセリングに役立つ場合がある。
Walter 予後指数を使用して、退院時の入院患者の予後を推定できる
おそらく最も重要な事実は、多くの介護施設には、入居者を入院前の機能レベルまでリハビリするリソースがないこと
＜予防・介入＞
入院の悪影響はすぐに始まり、急速に進行する。
Hirschらは、ベースラインからの機能低下は入院2日目までに起こり、退院までにはほとんど改善しない。
残念なことに、アセスメントを実施するための一般的な時間軸は、悪化が起こるスピードと一致していない。
リスクはアセスメントやコンサルテーションの前に予測されるべきものである。
Mehtaら、Inouyeら、Sagerらによる研究では、簡潔な多次元予後評価からの情報を統合することで、入院関連障害を発症する可能性が最も高い、高齢者を特定できることが実証されている。
このようなリスク評価ツールを使用すると、退院後のニーズを早期に評価し、退院直前に患者が適切にセルフケアできないときに行われる臨時計画を回避できる。
入院関連障害の発生率を減らすために、多くの介入が実施されてきた。
これらには、高齢者入院ユニット（高齢者急性期ケアまたは ACE ユニット）、高齢者入院リハビリテーション（高齢者評価および管理 [GEM] ユニットとも呼ばれる）、高齢者入院コンサルテーション、Hospital at Home (HAH)、Hospital Elder Life Program（HELP）が含まれる。
メタ分析では、ACE ユニットは、退院時の機能低下の発生率を減らし、自宅退院の可能性を高めることが示唆された。ACE ユニットは、障害の予防とリハビリテーションのプロトコルを備えた高齢者専門ユニットで学際的なケアを提供する。GEM ユニットは退院時までに機能改善の可能性を高め、介護施設でのケアの必要性を低下させることが示唆されている。睡眠を促進するプロトコルを導入し、感覚障害と再方向付けの補助を提供し、水分補給を促進し、日中の活動を促進することでせん妄の予防を目標とする HELP の研究では、せん妄の発生率を 3 分の 1 削減できることが示された。
ACE ユニットと GEM ユニットには、多職種チームによる監督と包括的な老年医学的評価の使用という重要な類似点がある。
Evaluation of the Mobile Acute Care of the Elderly (MACE) Service
Hung WW, JAMA Intern Med. 2013 Jun 10;173(11):990-6. PMID: 23608775
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23608775/
(M)ACE サービス チームは、主治医である老年病専門医、老年医学フェロー、ソーシャル ワーカー、臨床看護スペシャリストで構成されていた。老年病専門医は、急性期治療のために入院した高齢患者の主治医。
学際的なチームは毎日カンファを開き、看護師スペシャリストが患者または介護者を教育する「病院コーチ」として機能しながら、すべての患者のケアについて話し合った。
なお Maloneらは、ACEユニットや老年内科医がスタッフにいない病院でも、ACEケアの多くの要素を実施できることを実証している。
1 つの研究では、主要な機能障害の 50% 以上が記録されていないことが示されている。記録する必要がある主要な領域には、ベースラインのADL 機能、移動能力、認知能力が含まれることをお勧めする。
・まず入院時に患者（または介護者）から ADL を実行する能力、簡単な認知機能評価をすること
（入院中に頻繁に発生する ADL の変化は、看護師や理学療法士、作業療法士など、医療チームの医師以外のメンバーが最もよく観察できる）
・次に、患者が介助なしでベッドに座ったり、立ち上がったり、数歩歩いたりできるかどうかを評価するために、簡単な移動能力評価を行うこと
（多職種のカルテを閲覧して、まとめて、共有すること）
特別な理由がない限り、患者はベッドから出ているのが環境条件である。
静脈ラインは入院の正当性を示すかもしれませんが、すべての患者に必要というわけではない。
多くの入院患者のニーズは、適切な手の届くところに置いて、適時に提供することで満たされる。
必要な義歯が利用できることで、経腸栄養や非経口栄養の必要性がなくなる可能性がある。
適切な照明、時計、カレンダー、共同食事、毎日の私服での着脱、および現実認識を提供するその他の取り組みは、入院の原因となった病状に対症されるものと同じくらい重要な治療効果をもたらす。
退院時ではなく入院時から社会福祉サービスが関与することで、介護施設入所の必要性がなくなることがよくある。
（離床すること、不要な管を抜くこと、口から栄養をとること、せん妄を予防すること）
「最後に」
入院に伴う障害は、残念ながら入院中の高齢者によく見られる現象であり、患者と介護者に重大な影響を及ぼす。
臨床医は、従来の病気に焦点を当てた病院でのケアに加えて、機能状態の変化が臨床上のバイタルサインであり、入院診断を問わず高齢者の病気の最も重要な兆候であることを認識したケアを行う必要がある。
入院時および入院中の評価、身体活動の促進、機能回復を妨げる入院因子および合併症の回避、患者の機能能力を補完するために必要なサポートを伴う退院計画など、機能に焦点を当てた病院でのケアを再設計することで、入院に伴う障害の発生率を低下させることができる。
入院に伴う障害を軽減できるケアモデルの採用は、高齢患者のケアに携わる病院および臨床医にとって最優先事項であるべきである。
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