【心不全の時間軸】残念ながら，心不全は治りません【代償性心不全と非代償性心不全】

循環器Drぷー

○○心不全，ってこ言葉，多すぎて，意味わからなくないですか？

多彩すぎる分類は，混乱を招くだけなので，”何を軸に心不全を考えるか”が大事だと思ってます．

私が大事だと思っている心不全の軸は3つ．

➀原因軸，➁時間軸，➂Forrester分類

です．

なぜ，これらの軸が大事かというと，治療が変わるからです．

　

今回は，先日のツイート内容から，➁の心不全の時間軸の話．

この話がなんのことか，というところを，今回は深ぼっていきます．

　

■残念ながら，心不全は治りません

患者さんに良く聞かれます．

「私の心不全は，どれくらいで治りますか？」

その場合，私は患者さんに残念なご報告をしなければなりません．

心不全は治らないんです

患者さんにとっては，不治の病を宣告された気分になってしまうので，補足します．

心不全は治りませんが，上手に付き合っていくことができます
心不全を抱えながらも，元気に生活している人たちはたくさんといますよ

この説明は，どういうことか．


■非代償性心不全って何？【知らずに触れまくってますよ】

「なんだよ，非代償性心不全って...そんな難しい話ついていけないよ...」

って感じますか？

では，話を変えます．

たぶん，循環器の患者に携わって数カ月もすれば「デコる」って言葉は聞いたことありません？

おそらく，「心不全になる」という意味で使用されることの多い医療俗語ですが，この由来って，Decompensated Heart Failure（非代償性心不全）の頭の”DECO”から”デコる”なんです．

つまり

あなたが診ている心不全入院の方は，たいてい非代償性心不全なんです．

「デコる」は，正確には「心不全になる」ではないです．

「デコる」は，「非代償性心不全になる」です．

何から？

「代償性心不全が非代償性心不全になる」ことを「デコる」と言っているのです．

循環が破綻する，という表現がいいかもしれませんね．

　

■そもそも代償性心不全ってなんだよ【心臓の機能トラブルと代償機構】

心不全になるには，心臓の機能にトラブルが起きていることが必須です．

例えば，収縮能の低下（心筋梗塞や心筋炎など）．
例えば，脈拍異常（頻拍性心房細動や房室ブロックなど）．
例えば，弁機能異常（大動脈弁狭窄症，僧帽弁閉鎖不全症など）．

ただ，これらの心臓の機能トラブルが起きた人たちは，永久に入院してますか？

いつか退院しますよね？

その人達は，全例心臓のトラブルがなくなりましたか？

中には，ペースメーカーを植え込んだり，弁置換をしてから退院する人もいると思いますが，結構な確率で，根治療法はせずに退院しているはず．

なぜ退院できるのか．

例えば，心筋梗塞を起こした方の心機能障害は，（心移植でもしない限り）元通りにはなりませんよ？なんで退院して普通の生活ができるのでしょう？

これは，代償機構がうまく働いているからです．

どんな代償機構があるのか
・交感神経系
　心拍出や動脈圧を高めたりする
    ”やせ馬に鞭を打つ”イメージ．
・レニンーアンジオテンシンーアルドステロン系
　後負荷と前負荷を増やす
    体液貯留・浮腫形成の重要因子
・浸透圧調節系
 　本来は浸透圧を保とうとする働き
　 循環不全では，循環血漿量を保つために浸透圧を犠牲にする
     浮腫性疾患における低Naに関与）

　

■心不全の治療とは，代償機構のメンテナンスです

初めの話に戻しましょう．

心不全は治りませんが，上手に付き合っていくことができます
心不全を抱えながらも，元気に生活している人たちはたくさんといますよ

これは

代償機構をうまく働かせれば，心不全と共存可能

ということです．

つまり

医療者が本腰をいれて治療するような心不全は
たいてい非代償性心不全です
代償機構が破綻しています
”デコってます”

非代償性心不全とは

それが，このスライドの内容です．

モデルケースでいえば

非代償性心不全になったから入院加療

代償性心不全に戻せたから退院

このような経過を，心不全の方はたどっていくわけです．

破綻した心不全の治療とは，過剰になってしまった代償機構を，メンテナンスして，適切な状態に戻すことなんです．

　

■”不治の病”心不全の患者がたどる時間軸とは

もう少し長い期間で，心不全患者さんの人生を見ましょう．

心不全患者にも，（先天性心疾患じゃなければ）正常な心臓だった時期があります．

そこに軽微な心臓の性能低下が徐々に積み重なり，しばらくは代償機構でうまく維持できるわけですが，ある日，代償機構がうまくかみ合わなくなり，”破綻”するわけです．（スライドの上の図）

心不全の時間軸

繰り返しにはなりますが，

この破綻，すなわち非代償性心不全の治療は，正常な心臓に戻すことではありません．（不可能です）

代償性心不全に戻すことです．

また，この代償性心不全に戻っても，それは心臓の性能が元に戻るわけではありません．

むしろ，破綻するたびに心臓の性能は一段と低下してきます．（スライドの左下の図）

覆水盆に返らず

心不全治療の醍醐味とは，二度と破綻させないことなんです．

それが，生命予後やQOLを改善させることにつながるわけです．

非代償性心不全の治療は，代償性心不全に戻すこと
代償性心不全の治療は，二度と非代償性心不全まで破綻させないこと

　

■おまけ

今回の話を混乱させる可能性があるので，頭半分で聞いてほしいんですが，代償機能を一撃で破綻させるような心不全もあります．

真の急性心不全とでも言うのでしょうか．

1発KOの心不全

スライドにも書いてありますが，このタイプの心不全の中には，正常な心臓に戻れることがあります．覆水が盆に返ります．
（例．タコつぼ型心筋症，心室頻拍→洞調律）

しかし，これはあくまで，例外だと思ってください．

改めて

非代償性心不全の治療は，代償性心不全に戻すこと
代償性心不全の治療は，二度と非代償性心不全まで破綻させないこと

の考えを大事にしていきましょう．

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