【使いづらいんだけど，ほんとに使わなきゃダメ？】虚血性心疾患に対するβ遮断薬【目的と推奨】

β遮断薬といえば

心不全と虚血性心疾患に対するエビデンス

ですよね．

この２つの疾患群がなければ，β遮断薬が日の目を見ることはウンと少なかったでしょう．

今回は，その1つである虚血性心疾患とβ遮断薬の関係を解説します．

１．β遮断薬を虚血性心疾患に使用する意味・目的

なぜβ遮断薬を虚血性心疾患に対して使用するのか．

その理由は大きく分けて２つだけ．

➀胸痛などの自覚症状軽減

β遮断薬は，β受容体，とくに心筋に多く分布するβ1受容体を遮断することで，心筋収縮力の低下や心拍数の減少をきたします．

すると，心筋の酸素需要が減少し，虚血の状態が緩和されるんです．

ひらたくいえば

虚血＝酸素不足

β遮断薬＝心臓に酸素を節約させる

という構図です．

これが，虚血性心疾患，とくに狭心症に対してβ遮断薬を使用する，大きな理由です．

■抗狭心薬のβ遮断薬
そもそもβ遮断薬が虚血性心疾患に使用されるようになったのは，この抗狭心作用のため．
虚血性心疾患に対するβ遮断薬の根源的な意義です．

➁予後改善効果

虚血性心疾患にβ遮断薬を使用するもう１つの理由は，予後改善効果です．

予後改善に至る機序はいろいろ言われているので，ひとつずつ見ていきましょう．

➁－i）心筋リモデリング予防
β遮断薬は，ダメージを受けた心筋が，リモデリングしていくのを予防する効果があります．
心機能を温存してくれるイメージです．

■心室リモデリング
心筋障害に対する代償性の変化ですが，心拡大や心室壁の菲薄化などを引き起こし，長期的には心機能を低下させる因子となります．

➁-ii）抗不整脈作用
虚血性心疾患症例における予後は，致死的不整脈の存在が多きく左右します．β遮断薬は抗不整脈作用もあるので，致死的不整脈によるイベントを減らし，予後改善効果に一役を買っています．

➁-iii）梗塞サイズの縮小
これは，虚血性心疾患の中でも特に予後の悪い，急性心筋梗塞に関してです．
上述した通り，β遮断薬は心筋の酸素需要を減らすので，心筋梗塞に至っている心筋の範囲を最小限にしてくれます．
そのため，心筋梗塞症例では，なるべく早くβ遮断薬を導入することが推奨されています．（発症から24時間以内，など）

➁-iv）抗酸化作用/抗炎症作用など
上述してきたような機序以外にも，抗酸化作用や抗炎症作用などによって内皮機能を改善させるなど，さまざまな作用を働くことで，β遮断薬は虚血性心疾患の予後を改善させるといわれています．

　

２．急性冠症候群（ACS）に対するβ遮断薬使用のガイドライン推奨

では，ガイドラインの推奨を見ていきます．

まずは，緊急性が高く，治療方針が予後を大きく左右するACSから．

日本循環器学会のガイドライン
・心不全徴候 (+) or LVEF≦40%で，発症早期から経口β遮断薬を開始・漸増（classⅠ）．
・禁忌のない場合，経口β遮断薬の投与を考慮する（classⅡa）．

「心不全に対するβ遮断薬の推奨」ってものもありますから，その詳細は別記事でするとして．

ザックリいえば，ACSに対するβ遮断薬の推奨は

・心不全や心機能低下あり　⇒β遮断薬，絶対使う

・その他　⇒β遮断薬，基本的に使う

です．

海外のガイドラインはどうでしょう．

ACC/AHAガイドライン
・禁忌がない場合，24時間以内に経口β遮断薬の開始を推奨（classⅠ）．
・禁忌がない限り，入院中並びに退院後も継続すべき（classⅠ）．
・禁忌がない限り，高血圧 or 虚血所見の継続がある場合，来院時に静注のβ遮断薬を使用する（STEMI→classⅡa，NSTEMI/UAP→classⅠ）．

ESCガイドライン
・心不全 or 左室機能障害のある症例に経口β遮断薬開始（classⅠ）
・禁忌がない限り，すべての症例で経口β遮断薬を入院中並びに退院後も考慮すべき（classⅡa）．
・禁忌がなく，血圧と脈拍がともに高く，心不全徴候だない場合，来院時に静注のβ遮断薬を使用する（classⅡa）．

日本のガイドラインに近いのは，ESC（ヨーロッパの循環器学会）のガイドライン）ですね．

ACC/AHA（アメリカの循環器学会）のガイドラインは，過去のエビデンスに基づき，β遮断薬の使用を強く推奨しています．

一方，ESCは，「エビデンスは過去のものであり，primary PCI時代については評価されていない」ということで，一歩引いた推奨．

まぁ，大差ないですけどね．

■心不全も心機能低下もないACSをみたとき
・アメリカのガイドラインに従うなら，「どうにかして（ほぼ）全例β遮断薬の導入をする」．
・日本やヨーロッパのガイドラインに従うなら，「考慮はするけど，無理しなくていい」．

ということ．

ちなみに，STEMIとNSTEMI/UAPのいずれもβ遮断薬の推奨は同じですが，ACC/AHAガイドラインでは，「禁忌がない限り，高血圧 or 虚血所見の継続がある場合，来院時に静注のβ遮断薬を使用する．」が，STEMIだとclassⅡaだったのに，NSTEMI/UAPではclassⅠにグレードアップしています．

　

３．安定冠動脈疾患に対するβ遮断薬

続いては，ACSでない虚血性心疾患に関して．

ACS以外の虚血性心疾患は大きく分けて２つあります．

安定狭心症　と　無症候性心筋虚血

です．

胸部症状がある場合を安定狭心症．

胸部症状がない場合を無症候性心筋虚血（SMI）．

と呼びます．

これらを合わせて，安定冠動脈疾患と呼びます．

安定冠動脈疾患に対する薬物治療の目的は

・虚血の改善
・心血管イベントの予防

によって，QOLや予後を改善することです．

β遮断薬は，虚血を改善させ，胸部症状ないしQOLを改善させることが期待されます．

一方で，安定冠動脈疾患に対するβ遮断薬の使用が，予後を改善したというエビデンスは十分ではありません．

以上のことから，安定冠動脈疾患に対するβ遮断薬は

・（有症状の）安定狭心症であるなら積極的に検討すべき．
・（無症状の）SMIであるなら，使用しなければならない理由はない．

ということになります．

【注意】
SMIにβ遮断薬を使用しなくてもいいのは，心機能が保たれている場合．
心機能の低下があった場合，心不全stageBになり，（心不全を理由に）β遮断薬が推奨される状況になるので，注意してください．

　

■まとめ

β遮断薬を虚血性心疾患に使用する理由は

・虚血改善による胸痛などの自覚症状軽減
・さまざまな機序による予後改善効果

のため．

・ACS（急性冠症候群）に対する使用の推奨は高く，

とくに

・EF≦40%や心不全症例ではclassⅠで推奨するのが世界的コンセンサス．

ACS以外の安定冠動脈疾患に対する推奨は，

・安定狭心症であれば積極的に使用を検討する

が

・無症候性心筋虚血（SMI）に対しては，心機能が正常である限り，無理に使用する必要はない

　

こんな感じで，今回はの話は終わりです．

本日もお疲れ様でした．