ツイッターで呟いた過去の臨床アドバイス集

呟いたらこちらに追加していこうと思います。

APFや口腔前庭拡張術をやる際はMGJより1mm上での切開を心がけるとよい。弁側にも床側にも角化粘膜があることによりどちらからも上皮を遊走させることができ幅が広がるからである。角化粘膜がない場合はFGGかCTGをやる方が無難だと思います

FGGをやる際は口蓋の厚みはなんとなくでいいので把握しておくべきである。薄いのに7番まで切開を入れると、ぴゅーっと出てくることがある。ても焦らず、まずは縫合しよう

歯石除去に使う超音波、エアスケーラー
これは少なからず歯を傷つけていると認識して使用しましょう。
その認識があれば歯面にフェザータッチで当てる　歯石のみに当てる工夫が出来ると思います
そもそも強圧で当てたら患者さんが痛いですしね

フラップ手術の際は骨整形をしないのであれば剥離は1〜2mm程度で十分です。
骨を追うということが大切です。
肉芽があっても骨にしっかりタッチしましょう

フラップ手術は施術すると1mm骨が下がると言われています。
結合組織性の付着まで綺麗に掃除してしまうから結合組織性付着を作ろうと骨が下がるからです。
モディファイドウィッドマンの論文にはこの結合組織性付着を取らないようにと書いてあります

私はヘミセクでもトリセクでもフラップを開きます。
何故かというと分岐部のアンダーカットの取り残しを確実に防ぐためです。
フラップを開かなくてもスケーラーとかで探れば出来ますが私は開いた方がストレスが少ないです

自家歯牙移植時に、移植する歯牙は亜脱臼状態にしておくのも一つの手です。
生食より抜歯した骨の中の方が歯根膜も安定しますから、
破折しないかなーどうかなー程度で亜脱臼させて　いけそうならそのままにして骨開削へ！ということです

歯周基本治療には

OHI(TBI)
投薬
Sc.SRP
不良補綴物除去
抜歯
プロビ
暫間固定
暫間義歯
根管治療
(齲蝕処置)
咬合調整
習癖の改善

がある。
外科治療までに一つずつクリアしておきましょう。
すべて大切です

根治時にapexまでファイルを入れたら、0.5mmほどさらに進めないとその号数の形成にはなりません。
apexで止めていると根尖はファイルの先の大きさまでしか形成されません。
ということは詰まり安く、再帰ファイリングができず、術後疼痛が...ということです

結合組織移植術の際、移植床の歯肉があまりにも薄い場合は全層弁で形成しても大丈夫です。無理に部分層弁を作り歯肉弁を破いてしまうよりも予後がいいと言われています。
薄くなると血流も悪くなりますしね

朝の臨床アドバイス
歯肉弁を剥離する際はしっかり骨を追えるようにしましょう。
骨膜をしっかり剥離することで出血量が減り手術の視野を確保しやすくなります。
肉芽の除去も容易になりますね

結合組織移植術の際は移植片は少し大きく取りましょう。
引っ張りながら採取すると大きいものが取れたように見えますが、実際は萎んで可愛らしい移植片の採取になり、うまく覆えないなんてことになりますので
私は1〜2mmほど長く計測します。

肉芽が多く、剥離ができない場合は剥離子で歯肉弁を抑えながらメスで骨まで切開します。
無理に剥がすと歯肉弁が破けてしまいますので、注意が必要です
まぁ破けてもだいたい治癒しますけどね

遊離歯肉移植術の際に移植片は歯頚部から少し離して縫合するのがベストらしいです。
移植片からの上皮の遊走があるため、角化粘膜の幅が少し増えます。
まぁ4mmあれば十分なので7mm移植すれば十分なんですけどね

遊離歯肉移植術の移植片は私は7mm程度と決めております。
まず4mm角化粘膜があればよいのと、上皮の治癒がだいたい0.5mm/日　歯冠側と根尖側からの治癒で1mm/日なので、約1週間傷が塞がるように7mm程度にしております。
10mmでも15mmでも治りますけどね

再植時に、根面についている歯根膜...骨面にも歯根膜が付着しています。
そこは掻爬しないようにします。
私は根尖および肉芽のある部分のみ掻爬します。
理論的に180度頬舌向きを変えたら多少根面に歯根膜が無くても骨についている歯根膜で補修されますね

歯軸がハの字または逆ハの字になっている歯の再生治療は気をつけてください。
なるべくしてポケット形成をしている可能性があります。
手術をすると歯肉が下がりやすいので注意してください。
経験測ですが参考にしてください

コルチコトミーの際は皮質骨のみを切るイメージで。
それだけでルートタッチリスクは減らせるし、十分歯は動きやすくなります。

私は根治にしろペリオにしろ、生体の防御反応が勝ればある程度治癒に向かうと考えています。
感染根管内の無菌化は無理です。
防御反応が優位になるまで菌を減らすという考えです
やっても無理なら早い段階で外科へ移行しています。

per像のある歯を感染根管治療を行った際、治癒した際に必ずしも透過像が治るわけではない
ということを頭に入れておいてください。上皮化をする治癒機転もあります。
私は症状や瘻孔を判断基準にしております

私が歯周病治療においてプラークコントロールと共に気を付けていることはTCHの存在です。
自覚がない人が殆どで、指摘してから気付きます。
私はやってないわー　って言う人にもイラっとせず教えてあげてください

なるべく丁寧に、そうしたら自然と時間短縮になります
例えば、切開→骨まで切開が到達していないと剥離がしにくく剥離に時間がかかってしまう。
スピード重視よりも丁寧なアプローチをするだけで自然と時間が短縮される。
スピード短縮には術式とコツを覚えるのが1番です

歯周外科治療を行うと、少なからず歯肉が下がってしまう。
根面にカリエスが生じないようにプラークコントロール指導が必要です。
毎朝のこのアドバイス、衛生士さん無しではやっていけない

再植時には抜歯の時の破折の可能性を考え、重々説明してください。
治ると思ったのに抜かれた！と言われたらせっかくいい治療をしてるのに評判を下げてしまいます
衛生士さんからの説明もして二重に対策しましょう

歯槽骨頂から約3mmの歯肉が立ち上がっている。(生物学的幅経)
逆算すると縁下まで及ぶ歯質崩壊に対して縁上に歯質を持っていきたい場合は露出させたい歯質mm＋3mm程度骨を削る必要がある。
私が骨切除で気をつけているところです

治りにくい歯周病　治りやすい歯周病
炎症性の場合は治りやすいです。SRPまででポケット8mm→2mmよくあります。
非炎症性で、SRPしても全然出血しない...治りにくいです。食いしばりやTCHが一枚噛んでいることがあります。

歯周病治療はまず基本治療を覚えましょう。
抜歯　不良補綴物除去　暫間義歯　根治　Sc SRP ブラッシング指導　齲蝕処置　プロビ　暫間固定　咬合調整等々
外科に移行するまでに何度もブラッシング指導ができる回があると思います。
その都度やりましょう！

歯周病治療は基本治療が大切です。外科治療はテクニックですので。
歯周治療がわからない方はまず基本治療にはなにがあるか覚え、実践してみてください
一つ一つ積み重ねてやることが大切です。
わからなければ「歯周治療の流れ」で検索

シャープニングの角度は厳密には研石が3分　スケーラーの第一シャンクが57分の位置です。
1時　11時で覚えていた方　それよりもきもーち内側って覚えるといいみたいです。
11時と57分の違い...厳密にはわかりません。だいたいです

肉芽が多くある場合、剥離が容易ではありません。
剥離ができるところだけして肉芽が多いところは剥離子で抑えながらメスで切ると簡単に剥離できます
無理やりやると破けてしまうので、焦らずやってみてください

超音波スケーラーを入れたときにキュイキュイキュイキュイ言わせてしまう人は根面に当てすぎなので気を付けましょう　そんなに当てなくても歯石は取れますから
むしろガリガリ動かさず、数秒当てれば取れます

衛生士さんは抜去歯をしっかりSRPしてみましょう！
歯根膜全部とるくらいツルツルにしてみましょう。
手用と超音波で歯石の取れ方が違います。
感覚を覚えるのにとても有用な方法です
ぜひ試してください

SRPのコツは超音波スケーラーチップを縁下に入れて根面をなぞる程度で当ててください。
縁下歯石が弾けて取れます。
その後縁下の壊死セメントを手用スケーラーで掻き出します。
縁下歯石を手用スケーラーで取ると...とても時間がかかります

TBIしてプラコン良くなってScして歯石も取って...なのに腫張がおさまらない場合は全身疾患を疑います。
薬による歯肉増殖　とりあえず迷ったら薬を聞いてみてください。だいたいCa拮抗薬飲んでます。
それでも何もない...明らかにおかしい...そんな場合は全身疾患の精密検査をオススメします