【臨床で使える】子供の内斜視に対するプリズム眼鏡処方徹底解説！苦手意識を払拭！

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今回は『小児のプリズム療法』についてまとめます。
斜視の矯正には光学的矯正（屈折矯正、プリズム眼鏡）、手術、視能訓練があり、斜視のタイプや程度によって矯正方法を選択します。 

その中でもプリズム眼鏡による斜視矯正は、小児の年齢を問わず、クリニックレベルで施行でき、かつ小児の視機能発達を促す効果は大きいと、日々の外来診療の中で感じているところです。

また、プリズムはいずれ斜視手術を行う予定のお子様であっても、それまでの臨時治療としての非常に大切な役割もあります。

しかし、実際は「プリズム眼鏡の処方」に積極的に取り組んでいる視能訓練士は比較的少ない印象で、苦手意識を感じている視能訓練士も少なくないのではないかと推測します。

「大切なのはわかっているけど、教えてもらえる先輩がいないから、いまいちチャレンジできない…」
「プリズム処方について詳しく書いている教科書もあまりないし…」

そんな声もよく聞きます。

そんな方々に今回の記事が、
「これさえあればプリズム処方もチャレンジできそう！」と思えるような臨床プリズム眼鏡処方のバイブルになれば嬉しく思います。

苦手意識を払拭するためには、その適応と目的を明確にしておくことが大切です。
小児のプリズム療法の主な適応疾患を以下の４つに分類しました。

① 恒常性斜視（主に内斜視）
② 部分調節性内斜視、非調節性輻輳過多型内斜視
③ 斜位維持能力の弱い間欠性外斜視　
④ 先天性上斜筋麻痺

この記事では、前半の部分
① 恒常性斜視（主に内斜視）
② 部分調節性内斜視、非調節性輻輳過多型内斜視についての具体的なプリズム処方の流れをまとめます

● 今回の記事で分かることは？
・子どもの斜視にプリズム眼鏡を処方することの意義
・プリズムの処方度数の決め方
・プリズムの左右眼への振り分け方
・組み込みプリズムと膜プリズムのそれぞれの特徴（メリット・ デメリット）、作成範囲（特注を含む）、使い分け方や組み合わせ方など
・単焦点レンズ、二重焦点レンズ、累進レンズそれぞれとプリズムの組み合わせ方
・内斜視の鑑別方法
・実際の処方例（部分調節性内斜視）
・プリズム眼鏡処方のためのプリズム順応テストの手順
・プリズム眼鏡装用後の度数調整の方法
など

ぜひ、日々の外来診療の手助けにしていただければ幸いです。

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小児のプリズム療法の目的

① 弱視の治療・予防 　
交代視が不可の恒常性斜視は、斜視弱視の原因になります。
また不同視弱視であっても斜視が合併している場合も少なくありません。

② 両眼視機能の向上 
両眼視機能の中でも高度な立体視を獲得するには、生後２〜４ヵ月頃から４歳半頃（ピークは生後２〜４ヵ月頃から２歳頃）までの期間を、眼位ずれ１０△以内の良好な眼位で過ごす必要があります。

③ 網膜対応異常の治療・予防
恒常性斜視（斜視眼固定）の期間が長くなると、両眼中心窩の対応関係が崩れ、異常対応（ARC）が形成されます。　　

④ 頭位異常の改善
先天性上斜筋麻痺は、片眼性ではhead tiltやface turn、両眼性ではchin upなどの頭位異常が目立つ例も多く、放置すると骨格異常（顔面左右非対
称、脊椎側弯、猫背等）につながる可能性があります。

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大人と子どもではプリズム療法の目的が異なります。
大人では複視や眼精疲労に対しての対症療法が主な目的ですが、脳の形成期である子どもにとっては、視機能成長のための根本治療になります。
ただし、適応を誤るとほとんど効果が得られないといったこともあるので注意が必要です。

組み込みプリズムと膜プリズムのメリット・デメリット

プリズム眼鏡を処方するにあたり、最低限知っておくべきこととして、組み込みプリズムと膜プリズムのそれぞれの特徴（メリット・デメリット）があります。

弱視の有無、斜視の種類や偏位量、また眼鏡レンズの種類（単焦点、二重焦点、累進）や屈折度数等によって使い分けます。
また、組み込みプリズムと膜プリズムを組み合わせることで、単独では治療が困難な症例にも応用処方が可能になります。

では、実際のプリズム眼鏡の具体的な処方の流れを斜視の種類別に紹介していきます！

恒常性斜視へのプリズム療法

恒常性斜視と言えば通常、恒常性内斜視のことを指します。
外斜視は間欠性外斜視が大半を占め、恒常性外斜視は比較的少ない印象です。
上下斜視も単独で見られることは少なく、大半は水平斜視に合併しています。

① 調節性内斜視を否定する。
調節麻痺薬使用での遠視完全矯正眼鏡処方後、眼鏡常用３ヵ月間の眼位の変動を見ます。
※ 調節麻痺薬は内斜視ではアトロピンを使用します。
アトロピンを使用していない施設も多いと思われるので、その場合はサイプレジンを使用しますが、平均約＋０．５D 分アトロピンの方が遠視側の屈折値が得られることを考慮して処方度数を決めます。
内斜視以外は、サイプレジンを使用します。
  

② プリズム順応テスト（PAT）を施行する。（最大偏位量を求める）

恒常性斜視にプリズム処方を行う際には、最大偏位量を求めるためにPATを行います。
原則としては、遠見斜視角に対してプリズムを左右均等に装用します。
大角度の斜視に対しては、膜プリズムのテストレンズ使用します。
手順は下記の検査手順を参照してください。