原因は１つじゃない！事故やシステム不具合の背後にある複数の要因

何か問題が大きくなるとき、
要因となる出来事が複数絡んでいる気がします

例えば、
・ルールが形骸化して、本来の目的が見失われた
＋思い込みでチェックしていた
・無理な勤務時間で注意力が散漫になった
＋ルールを自己流で解釈した
とか

私の仕事の場合は「システム不具合」になりますが
身の回りで起きたことだと

①ダブルチェック済のテスト仕様書を紛失した
  ↓
②テスト仕様書がないから作りながら検証した
  ↓
③検証でもダブルチェックだったのに、②から
本来と違う手順にもかかわらず２人ともOKにした
  ↓
システム不具合が発生

①は、そもそも紛失したらいけない書類だし
書類を紛失しても電子ファイルがあったのに
元々作られていなかった、と思い込んだ

②③本来の手順は、
テスト仕様書の内容が不足していないか
ダブルチェック(２人でチェック)したものを
検証で使用する、だったのに
違う手順で実施することを２人とも了承した
(結果、②の内容不足に気がつかなかった)
そのうえ、なぜ「ダブルチェック」なのか、
という目的を見失った

そして、最大の問題は
この不具合調査を、当事者(ダブルチェックした人)
が担当したこと
２人目のチェック担当者は正しい判断ができる
という思い込みから、この運用になっているけれど

そもそも①の書類の紛失は、第三者の指摘から
発覚したものだったのです…
(「紛失」を隠していたのか、自覚がなかったのか
は定かではないですが)

残念ながら、その後は
紛失しない ＋ 作成されてないと勘違いしない
対策が立てられていくことになり、

当事者が不具合調査をする、は
そのまま運用されることになるのです…