SARS-CoV-2流行時の薬剤師の重要な役割

先日は、COVID-19流行時の薬剤師の活動やフロントラインの職種なんだという論評を和訳したものを記事にしました。海外における地域薬剤師（いわゆる、保険薬局の薬剤師）および病院薬剤師のそれぞれの活動内容について、どういうことをされているかということがすごくよくわかる論評だったように思います。

今回は、米国（ニューヨーク）の教育病院（大学病院のような立ち位置と思われる）の病院薬剤師の活動について、学術誌に掲載されている記事（論文ではない）を読みました。

9月17日に投稿した記事の内容と同様かなと思います。

主な内容としては、

・COVID-19の治療のエビデンス収集（アップデート含め）と情報提供

・入院患者の緊急時の対応→緊急時に使用可能な鎮静薬および麻酔薬などの薬剤の適切な投与量の設定と処方のセット（オーダーも含めかと思います）

・処方オーダーの最適化　→COVID-19の症例とのコンタクトを少なくするための薬剤選択（例えば、抗菌薬でいうと、アジスロマイシンやセフトリアキソンのような投与回数を少なくできる薬剤の選択。輸液バッグの交換が少なくなるような組成の検討など）と処方のセット化（標準化）

・薬剤の十分量の確保

以上のような内容で、COVID-19の病棟に関わる薬剤師、直接的ではないが、後方支援として関わる薬剤師の活動についても言及をされていました。

当院も上記のような活動は、この記事の出る前から実は行っておりまして、共感できる部分が多かったです。

2020年9月現在、まだまだ患者がで続けていて、地域によっては受け入れ等を継続している施設もあるかと思いますが、何かの参考になれば幸いです。

The pivotal role of pharmacists during the 2019 coronavirus pandemic

Li M, Razaki H, Mui V, Rao P, Brocavich S.  J Am Pharm Assoc (2003). 2020;S1544-3191(20)30260-0. doi:10.1016/j.japh.2020.05.017

下記リンクから無料で閲覧可能（2020年9月現在）

The Pivotal Role of Pharmacists During the 2019 Coronavirus Pandemic

抄録
SARS-CoV-2によるコロナウイルス疾患2019（COVID-19）パンデミックは、推定死亡率5％で世界中で300万人以上の患者に影響を与えています。薬局内での訓練の多様性と多様なポジションのために、薬剤師はパンデミックの間に極めて重要な役割を果たすために、病院の環境の中で独自に位置づけられています。この記事の目的は、ニューヨーク市のCOVID-19のうねりの中心となった地域の教育病院で実践している薬剤師の経験と影響力のある介入に焦点を当てることである。あまり認識されていないことが多いが、薬剤師は進化する文献に基づいて治療計画を立案し、入院患者の緊急事態に対応することで患者の転帰にポジティブな影響を与え、病院への医薬品の健全な供給を保存・維持するために投薬オーダーを最適化するための十分な設備を備えている。

背景

SARS-CoV-2によるコロナウイルス疾患2019（COVID-19）パンデミックは、世界規模で急速に拡大しています。2020年5月8日現在、COVID-19は300万人以上に感染し、世界で27万人以上の死者を出しています1,2。COVID-19の蔓延を抑制し、治療を提供するには、集学的な医療チームの献身的かつ複合的な努力が必要です。集中治療医は患者に最も安全な挿管方法を提案し、臨床看護管理者はユニット内のすべてのスタッフが適切な個人用保護具（PPE）を装備していることを確認し、呼吸療法士はウイルスフィルターと人工呼吸器の利用可能性を調整しています。薬局内での訓練の多様性と多様なポジションのために、薬剤師は病院内で緊急管理において極めて重要な役割を果たすために独自の位置を占めています。この記事の目的は、ニューヨーク市のヘルス＆ホスピタルズ/クイーンズ病院での薬剤師の経験と介入に焦点を当てることである。この病院は253床の地域教育病院で、医学研修医、医学部教員、感染症とクリティカルケアの薬学専門家が勤務しており、将来的に他の施設のモデルとなることを目指している。

Staying Up to Date

特定の薬理学的治療様式を支持するデータは、疾患に関する知識の増大に伴い、継続的に進化している。薬剤師の研究デザインの知識と文献を批判的に分析する能力は、最高の裏付けとなるエビデンスに基づいて治療法を推奨し、修正するための高度な資格を与えている。COVID-19拡大の初期段階では、正式な治療推奨が確立される前に、重篤な患者が当院に来院した。これらの重篤なCOVID-19陽性患者は、in vitroおよび事例データに基づいて、クロロキンおよびロピナビル/リトナビルのレジメンを開始した [3,4] 。Gautretら[5]は、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの併用療法を受けた患者において、対照患者と比較してウイルス保有量が有意に減少したことを示した。Caoら[6]は、標準治療を超えたロピナビル/リトナビルの効果の欠如を強調した研究を発表した。当院の薬剤師が患者ケアラウンド中にこれらのデータを提示した後、当院のCOVID-19陽性患者はすべてヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンからなるレジメンでの治療に移行した。これらのCOVID-19患者はすべて、臨床的有用性と2つの薬剤を使用することの潜在的なリスクの欠如を示す証拠が示されるまで、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの併用による日常的な治療を継続した。7,8] COVID-19に対する我々の治療は、主に支持療法と、抗ウイルス薬のレムデシビルやインターロイキン-6阻害薬のトシリズマブなどの治験薬の時折の使用で構成されていた。[9,10] しかしながら、パンデミックのダイナミックな性質、既存の文献の質の低さ、進行中の研究の数の多さを考えると、将来の治療法は変更される可能性がある。ソーシャルメディアの時代に追加の治療モダリティを実施する際に考慮すべき最も重要なことの一つは、基礎となるエビデンスの質である。一例として、インターネットのブログ記事で48時間後のウイルス濃度が5000倍に低下したという記事に基づいて、COVID-19の治療にイベルメクチンを使用するように要請されたことがあった。[11] しかし、この主張は単一のin vitro試験に基づいており、ヒトにおける安全性と投与量の有効性との相関関係がないため、患者や病院の最善の利益にはならないと判断した。薬剤師は、薬学・治療学、クリティカルケア、抗菌薬スチュワードシップなど、病院の様々な委員会のメンバーとして、文献の知識を活用して、施設の治療アルゴリズムや治療制限の意思決定プロセスで直接的な役割を果たすことができる。パンデミックが進化し続ける中、薬剤師は、患者が最適な薬物療法を受けることを保証するために、新興の文献に精通しておくべきである。

Responding to Inpatient Emergencies

COVID-19パンデミック時の分散型薬局サービスの提供については、薬剤師の安全性への懸念から多くの議論がなされている。健康リスクが高まったにもかかわらず、患者への直接の対応と入院患者への緊急対応からなるクリティカルケア薬局サービスが提供されました。Society of Critical Care Medicineによると、気道管理の最も経験豊富な医療専門家が処置を行うことにより、医療従事者の被ばくを最小限に抑え、気管内挿管の成功の可能性を最大限に高める努力をしなければならない[12]。 この原則は入院患者の心停止時にも適用されるべきであり、経験豊富な薬剤師が高度な心血管系生命維持管理および薬学の知識を用いて、入院患者の心停止時の投薬管理を行うべきである。この原則は、薬剤師が心肺蘇生チームに統合されると患者の死亡率が減少することを示す以前のデータによって支持されている[13] 。 ニューヨーク市でのCOVID-19サージの初期の数週間では、クリティカルケア薬剤師は1日に約4件の心停止に対応し、他のユニット内の汚染を減らし、治療管理において積極的な役割を果たすために、蘇生チームの他のメンバーと一緒に完全に身なりを整えて入室した。このような緊急時には、薬剤師が薬剤担当者として対応することで、看護師と患者の比率が低いという負担を軽減することができました。心停止に加えて、薬剤師は、鎮静剤や麻酔薬の最も適切な選択と投与量を容易にすることで、迅速なシーケンス挿管において重要な役割を果たした[14] 。 COVID-19のサージの間、当科では、同時挿管の際に利用できるように、エトミデート、プロポフォール、およびロクロニウムからなるカスタムの迅速シーケンス挿管キットを、自動調剤キャビネットに十分な数で保管できるように準備した。

Optimizing Medication Orders

COVID-19陽性患者の病室への入室回数を最小限にすることは、感染のリスクを減らし、PPEの使用を減らすための重要な戦略である。薬剤師は、治療の有効性や患者の安全性を損なうことなく、可能な範囲で服薬オーダーを同期させることで、この取り組みにおいて看護師の同僚を支援するのに十分な立場にある。COVID-19肺炎の重症患者の中には、適切な酸素飽和度を維持するために大量の鎮静剤と持続的な麻酔薬を必要とする患者もいた。この要求に応えるために、薬剤師は薬剤の互換性と安定性に関する知識を活用して、プロバイダーのために電子カルテに大量のカスタムオーダーを作成し、看護師が行うバッグ交換の回数を効果的に減少させました。当院ではCOVID-19の管理のために様々な治験薬治療が開始されています。当院の感染症臨床専門医は、当院の情報化チームと連携し、電子カルテ上でのオーダーセットやカスタムオーダーを開発することで、これらの薬剤の安全な使用を促進することができました。

Ensuring Adequate Supply

パンデミック時の大きな懸念事項は、重症患者の治療に必要な十分な薬剤の確保です。調達担当薬剤師は、COVID-19患者の管理に使用されると予想される薬剤の十分な供給を維持するために、重症患者や感染症の専門家や薬局の指導者との連携をとりながら、熱心に取り組んできました。これらの薬剤には、抗感染症薬、神経筋ブロック剤、非ベンゾジアゼピン系鎮静剤、鎮痛剤、血管抑制剤などが含まれていますが、これらに限定されません。地域の医薬品不足のリスクを軽減するための戦略としては、医療機関の流通センターの供給状況を頻繁に監視すること、現在の購入パターンについて他の医療機関に働きかけること、ジェネリックメーカーやその代理人と直接取引することなどが挙げられました。また、薬剤師は医薬品の入手に加えて、病院の指導者との集学的な会議の主要メンバーとなり、医薬品の供給を節約するために、治療に対するプロトコール化されたアプローチを開発しました。例えば、当院では、急性呼吸窮迫症候群患者の人工呼吸器同期を促進するために一般的に使用される神経筋ブロック剤であるシザトラキュリウムの不足を経験した[15]。COVID-19を有する重症患者を管理するための「Surviving Sepsis Campaign」のガイドラインに従って、可能な限り麻酔薬のボーラス投与が奨励された。 [12] フェンタニルが不足した場合には、代替治療レジメンを概説するガイドラインが作成され、ヒドロモルフォンなどの作用時間の長いオピオイドを間欠的に静脈内にプッシュ投与することになった。

Conclusion
薬剤師は、進化する文献に基づいて治療計画を立案し、入院患者の緊急事態に対応することで患者の転帰にプラスの影響を与え、病院への医薬品の健全な供給を保存し維持するために投薬オーダーを最適化するための十分な設備を備えています。COVID-19パンデミックが進行し続ける中、最適な患者ケアを促進し、医療従事者をサポートするために、薬剤師が提供する多面的なサービスを認識し、活用することが重要である。