読んだ論文 (COVID-19 pandemic planning, response, and lessons learned at a community hospital, American Journal of Health-System Pharmacy. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxaa179)
COVID-19 パンデミックの計画、対応、地域病院での教訓
論文ではコラム記事のようですがご了承ください。
今回は要旨の部分がないため、本文を丸々日本語にしています（誤訳があるかもしれないので、ご承知の上、閲覧ください）
[番号]は本文で引用されている文献の番号です。
下記から無料で本文を閲覧可能 (2020年9月7日時点)ですので、そちらでご確認ください。
地域病院はしばしば独自の課題に直面しており、COVID-19の発生は、ニューヨーク市のダウンタウンと近接する郊外地域が一人当たりのパンデミックの影響を同様に受けていたため、ニューヨーク市の北約20マイルに位置する私たちの施設であるモンテフィオーレ・ニャック病院で新たな需要を提示した[1,2]。
当院では緊急時管理計画があったにもかかわらず、COVID-19パンデミックは、まれであり、起こり得ないと考えられがちな事象を常に予測できないという事実を浮き彫りにしました[4,5]。 薬局が直面した課題の多くは、スタッフの配置、医薬品の供給と流通、使用を裏付ける証拠がほとんどない適応外の医薬品の使用に関連していました。需要の急速さと規模の大きさから、準備段階と対応段階が重なり、次の緊急事態に備えるための迅速な対応の再構築が必要となることが多くありました。幸いなことに、ここ数年、私たちの薬局部門は臨床に基づいたチームに発展し、医療スタッフとのオープンなコミュニケーションとコラボレーションを可能にし、薬剤師が臨床的な判断を下すことを奨励することで、仕事の負担を軽減することができました。
当院の人口調査では、COVID-19の最初の患者が入院してから数週間以内に、最大で50％近くまで急増しました。新たに入院した患者の大半はCOVID-19が確認されたか、または疑われており、多くの患者は新たに新設されたクリティカルケア病棟に入院することになりました。薬局での計画と対応に対する私たちのアプローチは、業務上、臨床上、調達上の目標に焦点を当てていました。これらの計画の策定と実施には、すべてのチームメンバーを調整するための監視レベルが必要であり、それぞれの目標は他の目標にある程度の影響力を持っていた[6-9]。 COVID-19パンデミックは、日々の活動を改善し、将来の緊急事態に備えるのに役立つ多くの貴重な教訓を私たちに教えてくれた。
Operational concerns (運用面での懸念)
人員配置と薬剤の配布が主な運営上の懸念事項でした。人員配置に優先順位をつけることで、他の場所にエスカレートさせるために、特定の分野の規模を縮小することができました。通常は継続的な薬局サービスを提供しており、日中のシフト制では平均患者対薬剤師比率は50:1弱となっています。COVID-19の事例により人口調査が急上昇したことで、当院の比率は70:1近くまで上昇しました。さらに、静脈注射（i.v.）の作業量が3倍近くになったため、医療・外科ユニットに所属する薬剤師を無菌調剤に再配置する必要がありました。入院オーダーに対応できる薬剤師が1名減り、その比率は約90:1に増加しました。外来輸液センターの業務量が減少したため、メイン薬局に腫瘍内科薬剤師を配置転換し、人員率を安定させることができました。腫瘍内科の薬剤師は、全国包括がんネットワークのプロトコルを確認し、医師と連携してケアの効率化を図りました。例えば、低用量のパクリタキセルを週1回投与されていた患者は、3週間ごとの高用量投与に変更された。他の患者は、静注療法から同等の経口治療に変更された。私たちは日常的に薬剤師を部署内のさまざまなポジションでローテーションしているため、これらの再配置のための追加のトレーニングは必要ありませんでした。残念なことに、限られた人員配置と独自の電子カルテのため、一日あたりの (diem=(ラテン語で)1日あたり)貯えやリモートサービスに援助を求めることができなかった。また、物理的に共働きの人を減らすために、薬のカートフィルを部署の人数が少ない夜間にシフトするなど、配薬の設計を変更しました。この変更は、私たちの夜勤チームに追加のサポートを提供し、社会的な距離感の対策に役立ちました。
全体的な受注の増加を管理するために、臨床専門家チームは、投薬オーダーを検証する際に薬剤師に臨床的な権限を与えるための緊急ポリシーを策定しました。緊急ポリシーは、薬剤師がより多くの薬剤を調整し、交換することを許可した（すなわち、既存のポリシーにそのような権限がすでに規定されていないもの）; これには、非処方薬やハーブサプリメントの代替や使用中止などの介入が含まれていました。さらに、薬剤師には、既存の服薬オーダーと検証済みの在宅薬リストを照合し、適切な投薬に関する治療判断を行い、実施する権限が与えられました。薬剤師の臨床権限の拡大により、よりタイムリーな受注確認が容易になり、プロバイダへの電話連絡も削減された。導入は比較的スムーズに進みましたが、これは、フルタイムのスタッフ薬剤師の75％近くが薬学研修を修了していること、および/または理事会の認定を受けているためと思われます。
薬剤交付の優先事項は、予想を上回るスピードで入れ替わるトレイ番号 (←すみません意味が良くわからない)と挿管ボックスの管理と、新設された患者ケアユニットでのサービスの継続性を確保することに重点を置きました。私たちは、ケアレベルに基づいて各ユニットの必須薬のリストを作成するために、歴史的なニーズを文書化したものを参照しました。これらのリストは、新しい患者ケアエリアを迅速にオンライン化する必要がある場合に、自動調剤キャビネット（ADC）を再利用するためのテンプレートを提供しました。不要な薬を取り除き、対応するリストに基づいて新たな薬を追加することで、再利用を行っています。例えば、当院の亜急性期リハビリテーション病棟がCOVID-19の入院病棟になった際には、手術後の患者さんによく使われていた薬を入院用の薬に置き換えました。さらに、選択手術がキャンセルされたため、入院患者のユニットにサービスを提供するために麻酔専用のADCを変更しました。新しい患者ケアエリアに再利用されたADCを追加するには、アクセスのしやすさ、電源やネットワーク接続の有無など、提案された場所を物理的に評価する必要がありました。
Clinical concerns (臨床上の懸念事項)
当院の臨床サービスの目標は、適応外薬の安全な使用を評価し、安全に使用できるようにすること、使用できない薬の代替品を特定すること、他の大学病院での効果的な実施状況をモニターすることでした。質の高い文献が入手できなかったため、治療パターンを特定するためには、オンラインプラットフォームや電話会議を通じた他の医療システムの薬剤師との連携が不可欠となった。これらの目標の多くは、複数の方法で達成されており、多くの場合、運用上の問題や調達上の問題と交差していました。
COVID-19の発生は、食品医薬品局承認薬の適応外使用を含む、実証されていない治療法のパラダイムが出現した臨床状況を生み出しました。薬物使用の優先順位は、臨床的に証明された有効性よりも、安全性を重視していました。当院の臨床専門医は、これらの薬剤が安全に使用されることを保証するために、COVID-19患者のヒドロキシクロロキンによる初期管理や、検査パラメーターに基づく抗凝固療法の選択肢など、具体的な包含基準とモニタリングパラメーターを記載した治療プロトコールを作成し、配布しました。これらのプロトコルの作成には、感染症、クリティカルケア、血液内科、内科など、さまざまな専門医とのコミュニケーションが必要でした。薬剤評価は、SARS-CoV-2の抑制を目的とした薬剤（例：ヒドロキシクロロキン、ロピナビル/リトナビル）と、ウイルスに対する免疫応答を目的とした薬剤（例：インターロイキン-6阻害剤）で構成されています。また、私たちは、薬剤師が私たちの推奨の背景にある理由を理解していることを確認するために、エビデンスの要約表と潜在的な治療法の選択肢に対する私たちの推奨事項を記載しました。
私たちの臨床専門家チームは、COVID-19クリティカルケア病棟で集中治療医と一緒にラウンドし、リアルタイムのチャートレビューを提供することができました; これにより、継続的な輸液の使用率を追跡するだけでなく、リスクの高い薬に対する副作用を特定するためのモニタリングを確実に行うことができました。臨床モニタリングには、必要不可欠な在宅薬の調整や、抗菌薬や抗凝固剤の継続的な管理も含まれていました。毎日の文献レビューや、地域医療センターや学術医療センターなど、影響を受けた他の病院とのネットワーク作りにより、私たち薬剤師は治療動向の最前線に立ち続けることができました。新しい治療戦略の開発には、患者さんの安全性を確保しつつ、ベネフィットを提供するというバランスの取り方が必要でした。
最後に、薬剤不足は薬局サービスのあらゆる側面に浸透しており、業務上の課題や調達上の課題は、臨床的な解決策とのバランスがとれていることが多い。薬が不足していると、希望する薬を手に入れることができないため、当院の臨床医はプロバイダと協力して、許容できる代替品を特定して在庫を節約するための治療アルゴリズムを開発しました。例えば、シサトラクリウム (海外の市場で販売されている筋弛緩薬)などの重要な医薬品が大幅に不足しました。肝機能障害を有する患者へのシサトラクリウムの十分な供給を確保するために、麻痺が必要だが肝機能検査の結果が正常な患者に対して、ベクロニウムなどの代替神経筋遮断薬を使用するためのアルゴリズムを作成した。鎮静剤と鎮痛剤のための同様のアルゴリズムを作成しました。また、当社の臨床専門家はオペレーションチームと協力して、オーダーセットと輸液ポンプライブラリを継続的に更新し、在庫と最新の治療プロトコルを反映させるようにしました。
Procurement concerns (調達に関する懸念)
薬物不足はCOVID-19の発生前には深刻な問題であったが、特定の薬物に対する需要の増加と、場合によっては薬物取締局によって課された制限が問題を悪化させた[10]。さらに、過去の購入履歴に基づく卸売業者の割り当て、二次流通業者との契約の欠如、医薬品の州間移動に関する規制などにより、当初は特定の業者との連携が制限されていました。医薬品の調達には独自のソリューションが必要だったが、調達は医薬品に限らない; 薬剤部との共有化を図り、薬剤管理に使用する機器の十分な供給を確保しました。
在庫のリアルタイム監視をサポートする技術的なリソースがなかったため、私たちは必須の医薬品のスプレッドシートを作成し、在庫数を使用率の指標に変換し、新たな開発によって医薬品のニーズが変化した際に更新しました。これは、治療アルゴリズムに携わる薬剤師、何が入手可能かを知りたい医師、調達問題を管理する薬局管理者の間でアクセス性を高め、透明性を確保するために、クラウドベースのサーバー上で行われました。課題の一つは、その技術が失敗しているにもかかわらず、確立された技術で調達を管理しようとしていたことです。例えば、卸先の地域流通センターからの薬の配分は、過去の受注やバックオーダーの大きさに応じた配分になっていました。小規模な地域病院としては、不足している大きな施設には太刀打ちできませんでした。そのため、注文のサイズや種類を増やす必要がありました。さらに、503B配合薬局を含む二次情報源を探しました。しかし、当社は新規顧客であったため、信用調査の申請、ベンダーの審査プロセスの迅速化、投薬の待機リスト、病院の財務・買掛部門との連携が必要となりました。
薬を手に入れることができないため、薬の供給源を特定するための創造的な解決策が必要になることもありました。外来手術センター、長期療養施設、連邦緊急事態管理局、戦略的国家備蓄プログラムの関係者、人道主義グループには、在庫の寄付や売却を求めて連絡を取った。これらの組織の連絡先は、専門家のネットワークや地元の保健省から入手したものです。これらの試みが実りあるものになったとき、寄付によって受け取った薬は患者の口座に請求されず、別の在庫として保管されるようにしなければなりませんでした。最後に、看護スタッフが患者の部屋の外に輸液ポンプを置いておくことができる輸液延長チューブ、追加のスマート輸液ポンプ、および管理物質用の対応するロックモジュールを入手することが、共有の責任に含まれていました。
General oversight concerns (一般的な監督上の懸念)
薬剤部門からの調整された対応には、計画の立案、役割と期待についての明確なコミュニケーション、人員配置に関する懸念事項の理解、地域や地域レベルでの傾向に関する知識が必要であった[6-9]。事務・シニアスタッフの個々の力量に応じて、業務・臨床・調達の担当を割り振った。効果的なコミュニケーションは不可欠であり、頻繁にバーチャルハドルやブリーフィングを行うことで達成されていました; これは、患者のアウトカムを向上させる方法としてチームワークとコミュニケーションを促進するために、医療研究・質保証機構（Agency for Healthcare Research and Quality）が開発した「TeamSTEPPS」モデルを踏襲したものである[11]。このようなコミュニケーションをとることで、課題や新たな展開を周囲に知らせ、業務の重複を防ぎ、日々の業務の優先順位付けや達成できたかどうかの評価を促すことができました。薬剤部全体との真昼の電話会議では、スタッフに最新情報を提供しました。その他のコミュニケーションの形態としては、保健部門の担当者、親会社の薬局部門、地域社会に奉仕する他の病院との毎日の電話連絡などがありました。このような電話連絡により、地域の動向を把握することができ、将来の投薬ニーズを予測するのに役立ちました。最後に、薬局の目立つ場所に、最新の治療プロトコル、再利用されたADCのリスト、新しい患者ケアエリア内での位置の地図を含むCOVID-19の最新のリソースを掲示するために専用の大きなコルクボードを掲示しました。
Summary and lessons learned (学んだことのまとめと教訓)
COVID-19パンデミックへの準備には、当初、人員配置の検討とADCの優先順位付けが含まれていたが、パンデミックが進展するにつれ、私たちはしばしば予期せぬ問題に対応していることに気がついた; これは、ICUの新設が急務であるなど、想定外の問題に対応することで、次に発生したときの計画を立てることができるため、災害サイクルの計画と対応のフェーズが重なっていたのである。このような独自の課題に加え、様々な制約がある中で、薬剤部内での責任の所在をより明確にする必要性が求められていました。これらの課題の多くは、2017年のハリケーン「マリア」の後に発生したようなサプライチェーンの壊滅的な中断など、過去にもある程度見られている[5]。しかし、患者の急増と人員配置の課題とが複合したサプライチェーンの中断は前例がありません。
最初のCOVID-19の対応は、全員の能力が試され、残念ながら予想以上に壊滅的なものでしたが、必要に迫られて、別の視点から問題を分析する能力が出てきました。私たちが導入したソリューションの多くは、ワークフローや患者ケアに大きな影響を与え、貴重な教訓となりました。これらのレッスンでは、管理職やシニアスタッフの期待値の設定、役割の明確化、責任の柔軟性の重要性などを学びました。この危機は、多くの場合、マニュアルベースの監査プロセスやデータへのアクセス不足に関連した未実現のギャップを利用しており、その結果、プロセスに様々なボトルネックが発生していました。私たちは、スタッフィングとワークフローの能力について学び、購買とスタッフィングプロセスのための冗長性が重要であること、地元のDOHとの連絡や国や地域の薬の備蓄品へのアクセスについて学び、臨床的な意思決定への期待を高めることがいかにスタッフのモチベーションを高め、ワークフローを改善するかについて学び、危機は、問題を緩和し、業務上の課題と調達上の課題を結びつけるために、臨床的に根拠のある薬局の実践のビジョンの価値を強化しました。
地域病院は、郊外の人々がより利用しやすい質の高い医療を提供することで、重要な役割を果たしています。課題は通常、リソースの制限に関連しており、創造的な解決策を用いて管理されることが多い。薬剤部は、それらの解決策を見つけ出し、実行する上で重要な役割を果たしており、COVID-19パンデミックへの対応で学んだ教訓は、より効率的なサービスを提供し、将来の緊急事態に備えるのに役立ちます。
(読んだ感想など)
まさに、当院でも直面した色々な問題点とその対応を記述されています。
運用面では、業務量の変化に伴う、薬剤部業務の変更、医薬品の調達、適応外使用に関する安全使用への配慮などなど。
こういう時は、”臨機応変”というのが非常に重要ですが、柔軟に運用面、対応等を安全を確保しながら行うっていうことも、緊急事態の状況でも必要なのだということを改めて認識する記事でした。
ちなみに、今日で22日目ですが、本日で連投は終了。
少し、論文の寄せ集めのような特集を今後は少しずつ増やしていく予定です。
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