SARS-CoV-2流行時に薬剤師はどのように支援できるか？

先日、「COVID-19流行時も薬剤師はフロントラインの医療従事者である」という記事を記載しました。

薬剤師がCOVID-19流行時に、フロントラインの職種ではないと言われることもありますが、そうではないんですよという内容の論評でした。

今回は、アラブ首長国連邦の先生が書いた記事を読みました。内容としては、SARS-CoV-2流行時に薬剤師はどのように支援できるか？という内容です。3月に既に記述をされていたようです。お恥ずかしながら、9月になって初めて読んでいます。

結局、前回読んだ記事もそうですが、地域薬局薬剤師、病院薬剤師のやることはどこの国も同じようなことをやっている（米国、欧州の内容を記載しているようですが・・・）ということですね。

地域薬局薬剤師は、地域の一番身近な医療従事者として、市民と接し、患者教育 (予防教育含め)、医療へのアクセスの取り次ぎなどを行う。

病院薬剤師は、各施設での、医薬品に関わる在庫確保、感染症診療全般への関わり (COVID-19、一般感染症含む）、COVID-19治療の情報収集・情報提供・内容精査などを行うこと。

色々と考えさせられますが、前回も申しているように、日本の薬剤師の関わりを関係団体から出さないんでしょうかね？アピールが必要ですよ。

（某厚労大臣から、薬剤師には慰労金出さないというような発言をされるぐらいですから、ちゃんと、アピールが必要に思いますよ・・・）

あと、今回読んだ内容の本文には、当時のわかっている範囲でのCOVID-19への治療、 ARBの立ち位置のことなどについても触れられていて、良いなと感じました。

今回読んだ内容は下記の分になります。下記バナーから無料で閲覧可能 (2020年9月時点)

SARS-CoV-2 outbreak: How can pharmacists help?

Al-Quteimat OM MSc, BCOP, Amer AM R.Ph, MSc. SARS-CoV-2 outbreak: How can pharmacists help? [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Res Social Adm Pharm. 2020;S1551-7411(20)30238-2. doi:10.1016/j.sapharm.2020.03.018

SARS-CoV-2 outbreak: How can pharmacists help?

要旨

コロナウイルス（CoV）は、軽度の風邪から重度の病気に至るまでの障害を引き起こすウイルスの大家族です。CoVの一部は人獣共通感染性であり、動物からヒトに感染する可能性があることを意味します。2019年12月、世界はSARS-CoV-2（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2の略）と名付けられたCoVの新たな人獣共通感染株に目覚め、高危険度感染症に分類されました。また、COVID-19に関連した重篤な合併症が一部の患者で報告されている。これらには、急性呼吸窮迫症候群、急性腎不全、敗血症性ショック、人工呼吸器関連肺炎などが含まれる。

薬剤師は、医療従事者として、COVID-19の蔓延を阻止する上で重要な役割を果たすことができ、このアウトブレイクと戦い、封じ込めようとする国や地域の努力に積極的に参加することができます。

Introduction

コロナウイルス（CoV）は、軽度の風邪から重度の病気に至るまでの障害を引き起こすウイルスの大家族です。CoVsの一部は人獣共通感染性であり、動物からヒトに感染する可能性があることを意味します。2019年12月、世界はSARS-CoV-2（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2の略）と名付けられたCoVの新しい人獣共通感染性株に目覚め、高危険度感染症に分類されました。このウイルスは、症状が現れるまでに2～14日の潜伏期間があります。症状は軽度のものから重度のものまであり、発熱、乾いた咳、息切れ、筋肉痛などがあります。さらに、COVID-19に関連した重篤な合併症が一部の患者で報告されています。これらには、急性呼吸窮迫症候群、急性腎不全、敗血症性ショックおよび人工呼吸器関連肺炎が含まれる[1 , 2]。

高齢者や併存疾患（糖尿病、高血圧、心血管疾患、がんなど）を持つ患者は、重篤な合併症を発症するリスクが高いと考えられている。そのため、COVID-19は世界中で恐怖を引き起こしています。薬剤師は、医療従事者として、COVID-19の蔓延を阻止する上で重要な役割を果たすことができ、このアウトブレイクと戦い、封じ込めようとする国や地域の努力に積極的に参加することができる[1 , 2]。

The pharmacist's role as a healthcare professional

薬剤師は最も利用しやすい医療提供者であり、COVID-19の疫学、その感染と感染拡大を防ぐ方法を理解し、COVID-19の戦略に関する連邦政府の情報源を知っておくことは重要な考慮事項である。すべての薬剤師は、最新のCOVの予防および治療ガイドラインを最新の状態に保ち、急速に変化している最新のCOVの予防および治療ガイドラインに精通しているべきである[1]。

いくつかのリソースは、世界中の薬剤師が個人や地域社会のケアを支援するために利用可能であり、そのような米国薬剤師協会（APhA）リソースセンターのウェブページは、連邦政府機関からの最新情報とCOVID-19のリスクの異なるレベルの個人に話をする際に薬剤師を支援するために使用することができる意思決定ツリー文書を提供しています。APhAはまた、最近ツールを発行しました - コロナウイルスパンデミック時の準備と予防ガイダンス - 薬剤師が準備するのに役立ちます[3] 病気の発生や災害に関連する健康の脅威や緊急事態に対応するために臨床医を準備するために、疾病制御および予防のためのセンター（CDC）の臨床医のアウトリーチとコミュニケーション活動（COCA）は、重要な情報源です[3]。

さらに、薬剤師がCOVID-19の管理に関する最新情報にアクセスできるように、多くの参考文献が公開されている。米国病院薬剤師協会（ASHP）は最近、COVID-19に関連する薬局情報のほとんどを含む包括的なオンラインリソースを開始し、ASHPの薬剤情報に60日間無料でアクセスできるようになりました[4]。 ウイルスに関する情報が蓄積されるにつれて変更が予想されるため、薬剤師は定期的にこれらの医薬品の推奨事項を見直すべきであることに注意すべきです。以下は、これらのオンラインリソースのいくつかへの道順です。

* https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
* https://jamanetwork.com/journals/jama/pages/coronavirus-alert.
* https://www.idsociety.org/public-health/Novel-Coronavirus/.
* https://www.ashp.org/Pharmacy-Practice/Resource-Centers/Coronavirus.

薬剤師は感染した患者と最前線で接触することが多いため、身を守るために注意を払う必要があります。世界保健機関（WHO）は、COVID-19の感染が疑われる、または確認された患者がいる部屋に入る際には、医療スタッフが適切な眼球保護具、サージカルマスク、長袖ガウン、手袋を着用することを推奨しています。また、WHOは、気管挿管、非侵襲的換気、気管切開、心肺蘇生、または挿管前または気管支鏡検査前の手動換気などのエアロゾル生成手順を行う際に、少なくとも米国国立労働安全衛生研究所認定のN95と同等の保護性能を有する微粒子呼吸器の使用を推奨している[5]。 ただし、COVID-19の疑いのある個人と接触した薬剤師の自己隔離は、健康保護の専門家から別段の指示がない限り、これらを着用する義務はない[6]。

The pharmacist's role in the community pharmacy

薬剤師は最も身近な医療提供者であり、適切な情報を提供し、予防措置のアドバイスやカウンセリングを行うことで地域社会の意識を高め、公衆衛生上のアドバイザーとしての役割を果たすことができる。さらに、薬剤師は必要な製品の主要な供給者であり、COVID-19が疑われる個人（およびその家族）に医療用マスクの着用を奨励し、医療施設から治療を受けるべき時期についてのアドバイスを与えることができる。さらに、薬剤師は顧客の高リスク地域への旅行や個人的な接触履歴に注意を払うべきである[1 , 2 , 6]。

薬剤師は、COVID-19の疑いがない人に対して、社会的な距離を取り、閉鎖された混雑した空間を避けるように助言し、COVID-19の疑いがある人から少なくとも2mの距離を保つように伝えるべきである。また、定期的かつ効果的な手指衛生の実践を促し、咳やくしゃみの際には、肘を曲げた状態で鼻と口を覆うか、紙製のティッシュを使用し、使用後すぐにティッシュを適切な容器に捨て、石鹸と水で手を洗浄し、手を洗う前後に顔のTゾーン（口、鼻、目）に触れないようにするなど、丁寧で感染力を低下させる方法を示すべきである[1]。

地域薬剤師は、軽症の症状管理を推奨し、薬が予定通り補充されていることを確認し、心配な患者のために保険のオーバーライドを取得し、特定の適応症のために市販薬を処方するという重要な役割を果たすことができ、個人がCOVID-19にさらされる可能性がある不必要な通院を減らすことができる。

薬局や薬剤師会は、政府のガイドラインやこの病気に関連するその他の情報を明確にするために、ポスター、リーフレット、ウェブサイト、テキストメッセージ、アプリのアラートなど、地域社会向けの情報資料を準備することもできる。また、学校や公民館などでの質疑応答の場を設けることもできる[1]。

コミュニティ薬局でのCOVID-19の発生を抑制するために、英国の国民保健サービスは、薬局がCOVID-19の疑いのある患者のための隔離スペースを用意することを推奨しています。薬局に適切な隔離室がない場合は、スタッフや顧客から少なくとも2m離れた場所に隔離スペースを設けることが推奨されています。標準作業手順書（SOP）は、薬局に対して、必要のない調度品やアイテムを整理して取り除くように助言しています。これは、除染プロセスを支援する。さらに、電話は隔離室/スペースに保管されるべきであり、病気についての更なる相談のために薬局カードが提供されるべきである[7]。

薬剤師がオンラインまたは電話でカウンセリングを行い、可能な限り、薬のための宅配サービスを提供することは、コミュニティ薬局へのアクセスが限られている患者、特にハイリスクの個人や自宅での検疫や隔離を実施している患者を支援することができる別のツールです。

SOP（標準操作手順）では、インシデントが発生した後は、消毒が完了するまで、その人がいた汚染された場所を使用しないようにし、部屋のドアを閉め、窓を開け、空調のスイッチを切ることになっています。また、汚染された場所の廃棄物は、その人の検査結果が判明するまで保管しなければならない。COVID-19の疑いがある個人が待合室やトイレなどの公共の場所で過ごした場合は、これらの場所を清掃しなければならない[3]。

しかし、一部の薬剤師は、地域薬局に隔離エリアを設けることは、安全な場所であると信じて薬局に来るように個人に勧める可能性があり、薬局スタッフを感染症のリスクを高める可能性があるため、これらの推奨事項のいくつかに反対することを勧告している。さらに、地域薬局に隔離領域を設けるSOPの勧告は、時間とコストがかかり、多くの薬局では実践できない可能性がある。 [7] 最後に、地域薬局は、健康保護チームから閉鎖を勧告されない限り、営業を続けるべきである。

The role of clinical and infectious disease pharmacists臨床薬剤師は、服薬に関連する問題の特定、予防、治療において重要な役割を果たすことができる。潜在的な曝露を最小限に抑えるために、COVID-19感染者との直接の接触は、看護師、呼吸療法士、医師など、病院内で必要不可欠な医療サービスを提供する介護者に限定されなければならない。患者のカウンセリング、服薬調整、その他の院内薬局サービスは、必要に応じて遠隔で行うことができる（個人の部屋の電話などの間接的なコミュニケーションツールを使用して、利用可能な場合には）。

臨床薬剤師は、CDCなどの連邦政府機関からの最新情報を常に把握し、症状発現に関するCDCの報告に留意し、初期スクリーニングを実施し、COVID-19を示す可能性のある適切な疫学的危険因子を個人が有していることを確認し、適切な管理を行うことが必要である[6]。

現在、COVID-19に対する特定の治療法や承認されたワクチンはありません。現在のところ、個人の臨床状態に応じて、対症療法的な治療が行われていますが、この病気を特定し、分離し、封じ込めることに努力が向けられている。酸素療法、水分補給、発熱・疼痛管理、および細菌感染がある場合は抗菌薬などの支持療法が推奨されている[1 , 2]。

現在、COVID-19の治療選択肢として、レムデシビル、免疫グロブリン、アルビドール塩酸塩とインターフェロン噴霧療法の併用、ASC09Fとオセルタミビルの併用、リトナビルとオセルタミビルの併用、ロピナビルとリトナビルの併用、間葉系幹細胞治療、ダルナビルとコビシスタットの併用、ヒドロキシクロロキン、メチルプレドニゾロン、洗浄微生物移植など、いくつかの試験が検討されている。[8] 静脈内レムデシビル（フェーズ2の臨床試験でエボラウイルス病のために開発された新規ヌクレオチドアナログプロドラッグ）は、COVID-19に対する潜在的な有効性がある一部の患者に使用されている。 また、クロロキンは、COVID-19関連肺炎の治療にいくらかの有効性を示している。 そのような治療による毒性、合併症または副作用を回避するために、そのような薬剤を使用する前に、潜在的な使用リスクと利益のバランスを考慮する必要がある。

最近、New England Journal of Medicineに発表された非盲検無作為化試験では、ロピナビルとリトナビルの抗ウイルス剤併用療法は、重症で入院しているCOVID-19感染者において、標準治療以上の効果は認められなかったと報告されています[10]。

ここで重要なことは、COVID-19感染者に使用されているいくつかの薬剤の安全性については、専門家の意見が異なるため、薬剤師は、ステロイド、イブプロフェン、アンジオテンシン受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の使用に関する個人の懸念に対応し、米国食品医薬品局（FDA）の最新の推奨事項に基づいて、これらの薬剤について適切なカウンセリングを行う準備をしておくべきであるということである。

高血圧の治療に主に使用されるACE阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は、ACE2の発現量の増加と関連している。SARS-CoV-2はACE2を介して宿主細胞に結合する。ACE2の過剰発現は、ACE阻害薬およびARBで治療された1型または2型糖尿病患者において報告されている[11] 。 しかし、現在のところ、ACE阻害薬またはARBによる治療が、コロナウイルス/COVID-19に感染した場合にCOVID-19のリスクや有害転帰を高めるという主張を支持する強力な証拠はない。現時点では、国際医薬品連盟（FIP）は、医療チームから特別な助言がない限り、ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬による治療を継続することを推奨している。FDAやWHOの勧告は新しいエビデンスが利用可能になると変更される可能性があるため、FDAやWHOの最新情報を常に把握しておくことが非常に重要である[12]。

これらの薬剤の有効性と安全性を裏付けるデータは、ほとんどの場合、状況証拠的なものであり、弱いものです。有用性が証明されていない薬剤を使用することは、実験的使用を意味する場合がある。このような薬剤を使用した意図的な研究は、機関の審査委員会の承認を得るべきであり、インフォームドコンセントを適用する必要がある。臨床薬剤師は、このような進行中の研究に個人を登録させる上で重要な役割を果たすことができる。

医師、薬剤師、感染症（ID）の高度な訓練を受けた感染症予防医やその他の専門家が参加する抗菌薬スチュワードシッププログラムは、特に重篤な感染症の発生時に、医療サービスの安全性と質を保証する上で不可欠である。抗菌薬スチュワードシッププログラムの不可欠なメンバーとして、ID薬剤師は、新たな病原体への対応や計画の取り組みをサポートする機会を持っている。ID薬剤師は、COVID-19の検査結果の解釈とそれに伴う行動のために微生物学研究室と調整し、施設のガイドラインの遵守を監視し、地域の治療プロトコルを準備して実施し、薬剤不足を監視して管理し、新薬の用途や用途の調査を支援することができる[13]。

臨床薬剤師およびID薬剤師は、COVID-19の症例で必要とされる可能性のあるすべての薬物関連情報、すなわち、投与量と用量の調整、薬物/薬物相互作用、薬物/食品相互作用、副作用、モニタリングパラメータ、および使用される可能性のあるすべての薬物の薬物動態などに精通している必要があります。また、すべての医療従事者に利用可能な最善の推奨事項を提供するための十分な準備をしなければならない。さらに、COVID-19の現在承認されている治療法がないことを考えると、医薬品サプライチェーンで働く薬剤師は、医薬品や薬局の消耗品（保護用個人装備、点滴バッグ、注射器など）の不足の可能性を管理し、現在の資源を賢く使うための計画を持つことに積極的に取り組み、症例数の増加や緊急時のシナリオに直面する準備をしておく必要があります。

最後に、スティグマ (差別・偏見)は感染者の精神的・精神的健康の両方に悪影響を及ぼす可能性がある。CDCは、スティグマを止めることは、地域のメンバーに回復力を与えるために不可欠であり、誰もがCOVID-19に関連したスティグマの広がりを止めるのに貢献できることを認めている。薬剤師は、様々なメディアを通じてコミュニティで事実を放送することで、共感文化を促進し、民族、人口、国籍に基づく感染者のスティグマ化を防ぐ手助けをすることで、その役割を果たすことができる。このようにして、薬剤師はCOVID-19感染者を社会的回避や拒絶、および／または医療、教育、住居、雇用の拒否、さらには身体的暴力から守ることができる[14]。