鎮静、静脈麻酔、ガス麻酔、全身麻酔って何が違う?

アネちゃん

1.全身麻酔との違い: 意識あり

鎮静は手術に対する恐怖心や不安・緊張感を最小限に抑制し、快適かつ安全に治療を施行するために、薬物を使用して患者管理を行う方法です。

全身麻酔とは異なる点として、鎮静は意識があり、生体の防御反応や反射が維持されているのでより安全性が高いです。手術中の痛みは局所麻酔薬を注射することで、鎮静なら美容外科医の1人でも管理できます。また、鎮静では、全身麻酔と違い、患者は気道確保していない、咽頭保護反射を維持することです。深い鎮静と全身麻酔の間には微妙な境界線があり、場合により麻酔科医による気道を確保して,全身麻酔に変更する必要があることも多いです。全身麻酔ではなく、鎮静で十分に行われる手術は、顔や首の手術、植毛、小さな面積の脂肪吸引、レーザー、また一部の豊胸手術です。手術中に意識がありますが、患者は美容外科処置に対する不安感や恐怖心が取り除かれ、呼びかけに対して応答する、あるいは閉眼していても呼びかけや身体への軽い刺激に対して開眼し、かつ応答する状態を維持しています。そのため、患者と外科医の間で明確な理解が必要です。

美容外科手術中には、過度の精神緊張や疼痛刺激により血管迷走神経反射や過換気症候群などの全身的偶発症が起こります。高血圧、狭心症、心筋梗塞、心臓弁膜症、脳出血などの基礎疾患を有する患者、あるいは心肺予備力の低下した高齢者では重篤な全身的偶発症の起こる危険性もあります。鎮静法は患者の精神緊張を緩和して全身的偶発症を予防する手段としてきわめて有用な方法でです。特に静脈内鎮静法は効果の発現が速やかで、患者の協力度にかかわらず確実で安定した鎮静効果が得られ、健忘効果が期待できるなどの長所もあります。

2.鎮静の分類

鎮静には、目標とする鎮静レベルによって、意識下鎮静法(conscious sedation)と深鎮静法(deep sedation) に分けられます。また、薬物の投与経路によって、吸入鎮静法(inhalation sedation; IS) 静脈内鎮静法(intravenous sedation; IVS)があります。前者は亜酸化窒素を吸入する方法で、例えば笑気麻酔;後者は鎮静薬を経静脈的に投与する方法です 。

以下は鎮静レベルによる分類を紹介します。

意識下鎮静法:

意識下鎮静は一番美容外科で利用する馴染みな麻酔方法です。意識下鎮静は鎮静薬や静脈麻酔薬を比較的低用量で投与し、血中濃度を比較的低濃度で維持することにより、”意識下”という名前とおり、意識を失わせることなく、手術を受けることができます。また意識下鎮静状態では、自主的に気道が確保され、自発呼吸が十分に保たれてい、有意な循環抑制をきたすことなく、生体防御反応が十分に保たれています。

使用した薬剤は催眠作用のある麻酔薬(プロポフォール)もありますが、抗不安作用や健忘効果を期待する麻酔薬(ミダゾラム、あるいはプレセデックス)が一般的です。

深鎮静

一方、深鎮静は、静脈内鎮静法における特殊な方法であり、鎮静度が意識下鎮静レベルを超えて深くなり、意識消失をきたす程度の鎮静状態を維持します。侵襲度の大きい美容外科手術では、催眠状態などの深い鎮静状態を期待して、多剤を使用したり、薬物投与量を増やしたりすることがあります。しかし、深鎮静は意識下鎮静と比べて副作用や合併リスクが高く、深鎮静を施行する際には、気道確保、呼吸管理、循環管理、生体防御反射の維持が必要であり、またそれらの知識と技術が要求されるので、基本的には全身麻酔と同様の周術期管理が必要です。重要なのは、患者が「軽い」鎮静レベルから「深い」鎮静(または全身麻酔)に急速に移行する可能性があり、その結果、気道閉塞、酸素飽和度、さらには誤嚥の危険性があるため、注意深く監視する必要があります。

3.美容外科医が行なった静脈麻酔:


実際、美容外科ではよく行われる”静脈麻酔”は厳密な鎮静方法ではなく、静脈内投薬による意識下鎮静法です。また、それはほどんと麻酔科医が関与していないです。

鎮静中は、継続して患者の呼吸状態、循環動態などを監視しなければならない。また、手術操作等により変化する鎮静度に対し、適切に対応する必要があります。さらに、患者の急変時には、迅速な対応が求められます。術者自身が静脈内鎮静法を行った場合、鎮静中の患者状態を完全に把握することは困難であり、また逆に患者鎮静管理に集中した場合、美容手術そのものの遂行の妨げとなります。以上のことより、静脈内鎮静法は術者とは別の者により実施されることが望ましいと考えます。

近年、美容手術を担当する美容外科医自身による静脈麻酔が、安全に実施されているそうですが、ほとんどは看護師は患者監視に専念します。患者監視を担当する者は看護師か、美容外科医か、麻酔科医でもいいですが、静脈内鎮静法や術中の全身状態の評価に精通し、十分訓練を受けている必要があります。その意味では、鎮静をあまり慣れていない麻酔科医でも危険です。

4.もし麻酔科医は静脈麻酔をするなら:
麻酔科医が行なった監視下麻酔管理(monitored anesthesia care)


ハイリスク手術において、麻酔科医による鎮静も行われます。

アメリカ麻酔科学会(ASA)は、Monitored Anesthesia Care(MAC)を「持続的な麻酔科医の監視下でなければ苦痛を緩和できないか、あるいは安全に行うことができないような治療的または診断的な操作のための麻酔学的管理である」と定義します。

全身麻酔と比較して、MACは、手術室での総所要時間の短縮、帰宅までの時間の短縮、術後悪心・嘔吐(PONV)の減少、術後疼痛の減少、患者の満足度の向上と関連します。重要なのは、患者が「軽い」鎮静レベルから「深い」鎮静(または全身麻酔)に急速に移行する可能性があり、気道閉塞、酸素飽和度、さらには誤嚥の危険性があるため、注意深く監視することが必要です。このような利点があるにもかかわらず、MACは医療従事者や患者の間で依然として人気がありません。理由として、麻酔科医不足なので、麻酔科医はほとんど全身麻酔でしかできない手術麻酔に専従すると考えます。

MACとは、抗不安作用、催眠作用、鎮痛作用、健忘作用などを有した薬物を単独あるいは複数で使用し、なおかつ各種のモニタ下で医療者が監視しながら最も効果的な鎮静法を行う方法です。ASAはMACを次のように位置づけています。

1. MACは、診断や治療処置のための麻酔業務です。

2. MACは処置の性質、患者状態や全身/区域麻酔への移転するリスクを理解する必要があります。

3. MACは麻酔管理、すなわち術前診察、麻酔および術後管理が含まれます。

4. MAC施行中に麻酔科医は、①麻酔中に生じる問題の診断と治療、②生命機能維持、③鎮静薬、鎮痛薬、催眠薬、麻酔薬あるいは患者安全に必要なその他の薬物の投与、④精神的援助と身体的サポート、⑤手術を安全に遂行するために必要な医療サービスの提供、履行あるいは監督。

5. MACはさまざまのレベルの鎮静、鎮痛および不安緩和が含まれる。

6. MAC提供者は必要ならば全身麻酔への移転する準備と能力を有していなければならなりません。患者が意識が失う時に、全身麻酔になります。

MACの目標は安定な術中環境を提供し、呼吸循環を安定させ、回復遅延を起こさず、患者の快適性と安全性のバランスを提供することであり、意識消失までの鎮静レベルに対する理解とともに気道管理や蘇生法に精通していなければならなりmせん。MACの本質は診断や治療にともなう医療行為で生じる患者の生理学的変化(血圧変動や呼吸抑制などを含む生体維持機能)や医学的問題の麻酔科学的評価や管理であり、MAC提供者は全身麻酔に準じた技術度を有していなければなりません。

MACは、意識消失までの鎮静レベルを含む概念であり、外科医が行う意識下鎮静とは根本的に異なっている点に注意すべきです。

5.合併症


静脈内鎮静中は以下の合併症の発生に注意しなければなりません(推奨度A)。
1)呼吸器合併症
・低酸素症(SpO2の低下)
・気道閉塞/舌根沈下/snoring
・呼吸抑制/呼吸停止
・むせ(咳反射)
・誤嚥性肺炎
2)循環器合併症
・血圧上昇/血圧低下
・頻脈/徐脈
・心停止
・不整脈
・血管迷走神経反射
3)その他の合併症
・悪心/嘔吐
・不穏/興奮状態(agitation)
・血管痛/静脈炎
・アナフィラキシー

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