スイスチーズモデルに思う

組織事故を語るのに使われる「スイスチーズモデル」は、私も良く目にする。

事故を防ぐ防護壁に完璧はなく、事故は何重にも置いてある防護壁の穴を通過してしまった時に起きる。

これは、事故の原因を特定の個人が起こしたヒューマンエラーとして認識するのではなく、組織としての防護壁のあり方に原因を求めるものであり、事故撲滅に大変効果的な考え方と思う。

今また、重大事故が多発している。
その対策として、チェックする人の意識に求めたり、チェック者を増やすという。

他に有効な方法が無く、当面の対策ではあるが、
人による防護壁は、やはり限界があると思う。

要員と業務量のバランスが崩れれば、チーズを突き破ったり、迂回する事も起こりうる。

また、1人の人間として、チーズの穴の大きさは、そう簡単には小さくならない。どこかの穴を塞げば、別の場所に穴が開く。人間の集中力には限界があるのだから。

これまでなら気が付いていたエラーを見落とす時、きっとその方のチーズの穴の位置が変わったか、集中力が途切れて穴が大きくなっていると言える。

方針として力を抜く場所を示すなど、メリハリを意識させてもらわないと、負の連鎖が発生してしまう。

現場を預かるものとして、試練の時です。

どこも同じなのでしょうね…。