The Lancet コロナ禍における論文 精神科領域
今日はこちらの文献の紹介を
Prevalence and risk factors for delirium in critically ill
patients with COVID-19 (COVID-D): a multicentre cohort
study
COVID-19重篤患者のせん妄に対する傾向とリスクファクター。
複数施設におけるコホート研究
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Summary
Background To date, 750 000 patients with COVID-19 worldwide have required mechanical ventilation and thus are at high risk of acute brain dysfunction (coma and delirium). We aimed to investigate the prevalence of delirium and coma, and risk factors for delirium in critically ill patients with COVID-19, to aid the development of strategies to mitigate delirium and associated sequelae.
Methods This multicentre cohort study included 69 adult intensive care units (ICUs), across 14 countries. We included all patients (aged ≥18 years) admitted to participating ICUs with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection before April 28, 2020. Patients who were moribund or had life-support measures withdrawn within 24 h of ICU admission,prisoners, patients with pre-existing mental illness, neurodegenerative disorders, congenital or acquired brain damage,
hepatic coma, drug overdose, suicide attempt, or those who were blind or deaf were excluded. We collected de-identified data from electronic health records on patient demographics, delirium and coma assessments, and management strategies
for a 21-day period. Additional data on ventilator support, ICU length of stay, and vital status was collected for a 28-day period.
The primary outcome was to determine the prevalence of delirium and coma and to investigate any associated risk factors associated with development of delirium the next day. We also investigated predictors of number of days alive without delirium or coma. These outcomes were investigated using multivariable regression.
Findings Between Jan 20 and April 28, 2020, 4530 patients with COVID-19 were admitted to 69 ICUs, of whom 2088 patients were included in the study cohort. The median age of patients was 64 years (IQR 54 to 71) with a
median Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II of 40·0 (30·0 to 53·0). 1397 (66·9%) of 2088 patients were invasively mechanically ventilated on the day of ICU admission and 1827 (87·5%) were invasively mechanical ventilated at some point during hospitalisation. Infusion with sedatives while on mechanical ventilation was common:1337 (64·0%) of 2088 patients were given benzodiazepines for a median of 7·0 days (4·0 to 12·0) and 1481 (70·9%) were
given propofol for a median of 7·0 days (4·0 to 11·0). Median Richmond Agitation–Sedation Scale score while on invasive mechanical ventilation was –4 (–5 to –3). 1704 (81·6%) of 2088 patients were comatose for a median of
10·0 days (6·0 to 15·0) and 1147 (54·9%) were delirious for a median of 3·0 days (2·0 to 6·0). Mechanical ventilation,use of restraints, and benzodiazepine, opioid, and vasopressor infusions, and antipsychotics were each associated
with a higher risk of delirium the next day (all p≤0·04), whereas family visitation (in person or virtual) was associated with a lower risk of delirium (p<0·0001). During the 21-day study period, patients were alive without delirium or coma for a median of 5·0 days (0·0 to 14·0). At baseline, older age, higher SAPS II scores, male sex, smoking or alcohol abuse, use of vasopressors on day 1, and invasive mechanical ventilation on day 1 were independently associated with fewer days alive and free of delirium and coma (all p<0·01). 601 (28·8%) of 2088 patients died within 28 days of admission, with most of those deaths occurring in the ICU.
Interpretation Acute brain dysfunction was highly prevalent and prolonged in critically ill patients with COVID-19. Benzodiazepine use and lack of family visitation were identified as modifiable risk factors for delirium,and thus these data present an opportunity to reduce acute brain dysfunction in patients with COVID-19.
題名には coma ＝昏睡 は含まれていないが対象患者には含まれるようだ。
Summary を訳すと
全世界で755万人のCOVID-19患者が人工呼吸器を必要とし、急性の脳の機能不全（昏睡とせん妄）の高いリスクにさらされている。
私たちは深刻な状態にあるCOVID-19患者におけるせん妄とそれに伴う後遺症を軽減するための戦略を向上させる目的で、せん妄と昏睡の傾向とリスクファクターについて調査した。
以上がSummary -要約だ。
下記 Method -方法ーでは精神科領域の内容となっていく。
研究は１４カ国、６９の集中治療施設において行われた。
4月28日以前にコロナウイルスにより深刻な呼吸器症候群をおこしてＩＣＵに収容された１８歳以上の患者を対象としている。
患者は瀕死もしくは救命中、２４時間以内のICU入院、刑務所のなか、もともと精神障害としての神経変性のディスオーダー、先天性もしくは後天性の脳のダメージのある人、肝性昏睡、薬物多量摂取、自殺企図をもつ人間、から選ばれた。
盲目、聾唖の人は除外した。
せん妄、昏睡の患者の電気的記録は無作為に収集した。
２１日間人工呼吸器を利用し、ICUの中にいた者を対象とした。そして、生命状態に関しては２８日間確認した。
最初の研究においては、せん妄と昏睡の傾向を確認し、そして翌日（以降）のせん妄の増悪に対しての何らかのリスクファクターが伴っているかを確認した。
また、せん妄と昏睡が起こらずに生命維持できる日数の予測について確認した。
これらの研究は「多変量解析」を用いた。
１月２０日から４月２８日において、COVID-19の４５３０人の患者が６９のICUに入院している。
そのうち２０８８人の患者がこのコホート研究に含まれる。
患者の年齢の「中央値」は６３才（IQｒ５４から７１）SAPSにて、４０（30.0－50.0）。
２０８８人の患者のうちの１３９７人（６６．９％）は危篤状態となり、終日侵襲的人工呼吸器に接続され、１８２７人（８７．５％）は入院加療中のある期間において、侵襲的人工呼吸器をつけた。
深刻な状態となり、人工呼吸器を付けている間、２０８８人中１３３７人（６４．０％）はベンゾジアゼピンを中央値として７日間、投与され、１４８１人（７４．１％）は７日間、プロポフォールを投与されていた。
リッチモンド アジテーションーセデーションスケール（ＲＡＳＳ）では中央値は－４（ー５から－３）。
２０８８人中１７０４人（８１．６%）は昏睡。中央値は１０日間（６－１５）そして、１１４７人（５４．９％）は中央値として３日（２－６日）の間うわごとを言っていた。
人工呼吸器、拘束、ベンゾジアエピン オピオイド、昇圧剤、抗精神薬の投与はそれぞれせん妄の高いリスクを伴う。
家族の訪問のある患者ー実際に来るか、もしくはバーチャルーはせん妄のリスクは下がる。
２１日間の研究期間の間、せん妄も昏睡もなく生存していた日数の中央値は５日（0.0－14.0）日。
ベースラインとして、高齢者、 SAPS Ⅱスコアで高値を示す者、男性、喫煙者、アルコール依存者、1日目から昇圧剤を使ったもの、そして初日から侵襲性の人工呼吸器を付けた者でそれぞれ数日しか生きなかった者でせん妄、昏睡ともに起こらず2088人のうち601人（28.8%）（全てｐ<0.01）は入院後28日以内に死亡した。これらの死亡はほとんどＩＣＵにて起こった。
急性の脳の機能不全はCOVID-19の重症患者において多く観察され、そして長期に及ぶ。
ベンゾジアゼピンの使用と家族が訪問しないことは、せん妄の高いリスクとなるが、これらのデータはCOVID-19の患者においての急性の脳の機能不全を緩和するチャンスを示すものでもある。
ここでリッチモンド アジテーションーセデーションスケール（RASS）の説明をする。
鎮静評価、リッチモンド興奮鎮静スケールと呼ばれるなど、日本語の正確な定義はないが、「RASS」スケールと言うのが一般的のようだ。（スケール＝scale が重複しているが）
日本呼吸療法医学会の人工呼吸中の鎮静のガイドラインで推奨している鎮静レベルの評価法であって、 鎮静の目的は「患者の不安感を和らげ、快適さを確保すること。」
ただし、その評価法は特に人工呼吸中に限るわけではない。緩和ケアなどでも用いられる。
参照
緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale
（RASS）日本語版の作成と言語的妥当性の検討
「中央値」に関しては特に記載する必要もないと思うが、念のために。
しかし、この研究において本当に「中央値（median）」を使ったのかどうか正直気になる。
例えば
＞１１４７人（５４．９％）は中央値として３日（２－６日）の間うわごとを言っていた。
この場合、「中央値（median）」で「3日」とすると、うわごとの日数が
「2日間、3日間、6日間」となってしまう。（4日間を加えて考慮するとmedianは4日になる）
疑問は生じるが結論としては、リスクファクターとしてベンゾジアゼピンの投与や家族の不干渉であるようだ。
ただし、「家族の不干渉」が通常のケースで起こりうることは考えにくいので、やはり「精神科領域の患者」における研究であることが一つの理由となるだろう。
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