心理職におすすめの記録の書き方

みなさん、普段どうやって記録書いてます？
Th:
Cl:
みたいなやつでしょうか？

あれ、超絶的にめんどくさくないですか？

パイセンも大学院の時は、↑でした。
逐語、超大変だったなあ・・・

修了してからは、記録を書くということよりも、
心理検査の報告書をかいてばかりだったので、
しばらく記録は書いておらんかったのです。

ただ、医療機関で再度働いたときに、
はじめて電カルにSOAP形式で書くことになって、
その時はようわからんまま書いていて。

そのあとに、
SOARP(Rが追加）で記録を書いていたのだけれど、
Ｘにて、
「心理職版のSOAPの書き方を見たい」

というポストをしている方をお見掛けしたこともあったり、

何より普段記録を書いていても、
これはまとまっていて、見やすくていいなと思ったので、
いつも見てくれているみなさんにシェアしたいと思います。

ただ、今所属している機関で指定の書き方などある方については、
それを踏襲していただくべきだと思うので、
あくまでも参考程度にしてください。

個人で記録の管理をする方や、
特に書き方の指定がないところであれば、
超おすすめです！

SOARP形式とは？

一般的には、”SOAP”形式が有名です。
主に医師や看護師がカルテ記録する際に使われている方法です。

具体的には、
・S(Subject)主観的情報→患者が訴えていること
・O(Object)客観的情報→所見や診察・検査から得られたS以外の情報
・A(Assessment)アセスメント→SとOの情報に対し、看護師が考えたこと
・P(Plan)計画→Aに対し必要だと思ったケアや処置、行動等

になります。

私はここに、”R"を足して、記録に用いています。
”R"が意味するものとしての英語の単語は忘れました笑が、
おそらく、
R(response details)→対応内容
だったかと思います。

では、心理職版のSOARP、
どうやって記載するか、具体的に見ていきましょう。

S（主訴）

最初は主訴を書いていきます。
ただ、ここにはどう対応したのかなどは書かず、
主訴のみ、
クライエントが言ったことのみ、
クライエントの言葉のままを書いていくようにしています。

後で振り返ったときに、
・どういう言葉を使っているか
・どう表現しているか
・最初と表現の差異
などを見たり、
普段物事をどう考えているか、
どう見えているのかというヒントにもなりますので、
そのまま書くのがオススメです。

O（客観的な情報）

カウンセリング来訪時に観察して、
私たちが
感じた情報を書いていきます。
見た目の情報なども、大事な要素ですからね。

例えばですが、
・今日の服装の様子
・化粧や肌つや、顔色、髪型やひげなどの身なり
・匂い（お風呂に入れているかなど）
・声色の様子や話し方
・表情の様子
などを書くようにしています。

前回や、最初のほうと比べられると
なお、よいですね。

A（アセスメント）

カウンセラー側のアセスメントはここでまとめて記載します。
一か所にまとめて書くと、集中して書きやすいですし、
後で振り返ってアセスメントだけ読んでも、
また感慨深いです。

私は後で読み返したときにわかりやすいよう、
箇条書きで書くようにしています。

R（対応内容）

普通のSOAP形式ではないところになりますが、
カウンセリングの場では必要不可欠なものになります。

例えばですが、
一人のクライエントをたくさんの人がカウンセリングする場合
（電話相談センターで、都度カウンセラーが変わるなど）には、
前の人がどういう対応をしたのか、
というのは事前に全部共有しきれないですよね。
なので、この項目があるとかなり助かります。

また、たくさんの方を受け持っていると、
「この前はどういう対応したっけ？」
というのがわからなくなってしまうこともあります。

なので、私はこのRの部分が結構重宝しています。

後で読み返す時は、Rだけ読み返すということも多いです。

イメージとしては、
Sでクライエントが前半で語った内容を記載し、
RではSの話をうけて、一緒にやったことなどを記載していくと、
きれいに流れがまとまります。

例えば、
S「この前すごい嫌な思いをしたことがあって、同僚に嫌われているかもしれなくて～」
R「そうでしたか。では、少し客観的に見るようなことを一緒にやってみませんか？」→CBTを実施した

みたいな感じです。

P（今後の計画）

ここは、
・次回の予約
・今後どういうことをしていこうか
という展望などを記録していきます。

「次回は〇月×日　14：00～
CBTのホームワークのチェックと、新しい課題をやる、
同僚とはその後どうなったかの確認をする」

という感じで書くとよいですね。

まとめ

いかがでしょうか。

あまりこのSOARP形式を使うところはないかもしれませんが、
記録をしたり、後で読み返すときには、
私はこの書き方はとても役立っています。

今立ち上げをお手伝いしている復職支援サービスでも、
報告書はこの方式で出してもらっています。

みなさんもよければ取り入れてみてくださいね。