663. Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections

O'Grady NP. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections. N Engl J Med. 2023;389:1121-1131.

オリジナルハイライト

• 中心静脈ライン関連血流感染（CLABSI）は、抗生物質への曝露、入院期間、医療費、死亡リスクを増加させる可能性がある。

• 18の研究を含む最新のメタアナリシスでは、CLABSIを発症した患者では、発症していない患者と比較して死亡リスクが高い。

• 2001年から2009年にかけて、すべてのICUタイプでCLABSIが58％減少した。

• 別の分析では、CLABSI発生率が50％以上減少し、2004年にはカテーテル1000日あたり2.5件であったのが、2013年には0.76件に減少した。

• （COVID-19のパンデミックで）ある研究では、1つの医療システム内の12州にわたる78の病院において、大流行の最初の数ヵ月間にCLABSI率が51％増加した。

• 培養のために採血された日から48時間以上前に中心静脈カテーテルを留置していた患者において、他の菌血症または真菌血症の原因が特定されない場合に、検査室で確認された血流感染と定義している。

• CRBSI率はサーベイランスには使用されないが、その理由はカテーテルが血流感染源であることを立証する複雑なプロセスが、疫学的目的への広範な適用を困難にしているためである。

• 第一に、挿入部位の皮膚病原菌が皮膚カテーテル管に侵入し、カテーテル外面を伝って先端部に向かって移動する。これはカテーテル留置後7日以内に最もよく起こり、挿入時に発生する。

• 第二に、管腔内汚染はカテーテルハブが操作されたときに起こりうる。病原菌はカテーテル器具の管腔内表面に到達し、そこで付着してバイオフィルムに取り込まれ、持続的な感染と血行性播種を可能にする。この汚染は通常、カテーテル挿入後7日以上経ってから起こる。

• CRBSIのほとんどはICU以外の入院病棟や外来で発生している。

• チェックリストは通常、手技を直接観察している人が記入する。

• 手指衛生は、血管内カテーテルの挿入、交換、アクセス、修理、ドレッシングの前後に不可欠である。

• （クロルヘキシジンのポピドンヨードと比べた優位性は）より迅速な作用、アルコールとの併用による乾燥時間の短縮、血液や体液にさらされても活性が持続すること、およびカテーテル挿入部位での効果の残存時間が長いことに関連している。

• 大腿静脈または内頸静脈のカテーテル留置よりも、CRBSIおよび症候性深部静脈血栓症の複合エンドポイントイベントのリスクが低い。

• 血液透析が必要と思われる患者では、鎖骨下狭窄のリスクがあるため、鎖骨下は避けるべきである。

• （クロルヘキシジンドレッシングは）最大7日間抗菌活性を発揮する。

• クロルヘキシジンー銀スルファジアジンまたはミノサイクリンーリファンピンを含浸させたカテーテルは、20年以上にわたって研究されており、CLABSIのリスク低減に非常に有効であることが示されている。

• CLABSIの発生率が非常に低い患者ケアユニットでは、抗菌薬含浸カテーテルの使用は追加的な利益をもたらさない可能性があることを示唆するデータもある。

• カテーテルハブまたはキャップを消毒薬（アルコールまたはクロルヘキシジンなど）で10～15秒間こすり洗いし、挿入前に乾燥させることを推奨している。

• 防腐剤入りのハブやキャップがCLABSIのリスクを低減することは、いくつかの研究で示されている。しかし、これらのデバイスの使用は質の高いエビデンスによって裏付けられているものの、ルーチンの使用には推奨されていない。なぜなら、これらのデバイスは必須の実践と考えられている手動の消毒よりも優れているとは考えられていないからである。

• 2008年、CMSは感染予防対策の強化を病院に促す取り組みの一環として、入院時に発症していない院内感染に対する治療費の払い戻しを停止した。この方針変更は、要するに、医療システムで獲得したCLABSIのコストを病院または看護・リハビリ施設に転嫁するものであった。

• NHSN 定義を厳密に適用しても、評価者間の信頼性は低いことがデータから示唆されている。

• （COVID-19パンデミックにより）ある大規模な医療システムでは、カテーテル管理者の質的な変化により、CLABSI発生率が25％増加した。

• （理由として挙がったのは）クロルヘキシジン入浴の減少、廊下に設置された長い延長チューブや点滴ポンプによるカテーテルやチューブのベッドサイドでのチェックの減少、患者の臥位によるカテーテルドレッシングの乱れ、消毒プロトコル（消毒薬でハブを15秒間手動でこすり洗いする）に従ったカテーテルアクセスの減少などがあった。

• NHSNが2020年1月から6月までのデータ収集を停止したことで、CLABSI予防システムの他の脆弱性を明らかにした。

• 私たちは、環境条件の変化や不確実な出来事に耐えることのできる、回復力のある感染予防プロセスを構築する必要がある。