こちら砂短ラボラトリー（16）（禁止薬物の再発防止レポートをかいてみたぜ！その2）
その1ではざっくりと現状把握まで出してみました。
うーーん掘り下げられるとこまで掘り下げたいですが、なんせ情報が少ない・・・畜産は素人だし。
分かる範囲で行きますね(*´ω｀*)
あ、6/17付けでお膝元からこんなのも出てました。ご参考までに。
きっと今頃、管理者がこれから私が書くことと同じような事書いてると思いますけどｗｗ
続報としては、JRAの対象馬の検査結果は全て「陰性」とのこと。
よかったです(*´ω｀*)陣営だって手塩に掛けて仕上げてきてますからね。是非無事にレースを終えて欲しい。当ててやるぞな(≧▽≦)/ｵｰ
では続きを(´・ω・｀)ｳﾝ
******淀目線「再発防止レポート」②******
■対象飼料「グリーンカル」
確かに成分表には禁止薬物の名称はありません。当たり前だな。
■飼料製造工程
引用元：日本の畜産の将来を考える会
個人的にとても面白かったです。私達が口にしているお肉が安全で美味しいのは、こういう努力あってこそ。宜しければ。
今回はこれを裏切る形になりましたが…
グリーンカルは粉末状なので、異物除去等ふるいをかけて成分配合、粉砕処理をして計量出荷。
■流通経路
①ニッチク薬品工業（日本農産工業株式会社の子会社）で製造
（ロット毎あるいは年に1回、競走馬理化学研究所に成分分析・検査を依頼）
↓
②日本農産工業株式会社で販売
↓
③ＪＲＡファシリティーズなど4つの販売業者が日本農産工業株式会社からグリーンカルを購入
↓
④各厩舎へ
原材料はあとからとして、禁止薬物を混入させたニッチク薬品工業が「発生原因」。
競走馬理化学研究所での検査工程を経て、合格したものだけを販売する決まりがあるにも関わらず、検査前のロットが流通してしまったので、日本農産工業株式会社と競走馬理化学研究所が「流出原因」
と、しますね。
■各担当者への聞き込み
（ここではニュースで取り上げられた内容を分かる範囲で。あくまでも推測の範囲ということを前提とします。）
・昨年１２月から今年５月まで、同製品を違う窯で製造していた。
・これまで同一配合率で、同一の製造工程の場合は同一ロットとみなしてきた
・同じ製品については年に１回検査を受けることになっている。また、同一ロットの場合は出荷前の検査は受けなくてもいい規定だった。
・原材料には輸入品と国内品が混ざっている
ちょっと小耳に挟んだレベルの話は…
・見た目がよく似ている製品がある⇒類似品がある
（何に対する類似品なのかは不明）
■発生原因に対する4M変化点調査
4M変化点とは
よく製造関連で使われる手法で、4つの「M」から変化点を捉え管理し、品質の低下を防止する手法。
・4つの「M」とは
Man（人）
Machine（機械）
Method（工程）
Material（材料）
の4つ。
実はこれに3つの「H」（はじめて・変更・久しぶり）も加えて検証するんですが、状況が分かりませんので割愛。
余談ですが、よくこの手の講習を部下にすると眠くなるので、「○○さん、はじめての『H』は？」でネタ振って笑わせて眠気を覚ましてました(*´ω｀*)ｾｸﾊﾗﾔﾝ
①Man（人）
かねてから社内での同一ロットの定義を知っているあたり、続けて担当している人で、新人である可能性は低いため、「変化点なし」
ただし、他部署からの応援等での突発である場合は「変化点あり」
ヒューマンエラーに対する変化点要因を細分化すると、また長くなるので止めますが、その一つに「体調不良」ってのもあって
トラブルが起きて、あとから「あーあんとき身体の調子悪かったんだよねー」の先に「嫁さんと上手くいってない」「子育ての悩みを抱える」ってのも、隠れた変化点なんですよね…(;・∀・)
よく中級現場監督管理者講習では「衛生管理」として、ラジオ体操や朝礼で、部下とコミュニケーションを図りながらこれに気づき、気を配るのが監督者の役目と言われます。あれ？顔色悪いな、腕上がってないな、とか。
最近は「飲みニケーション」が少なくて大変ですなあ…あれが一番手っ取り早く内面が分かるんですがｗｗ
②Machine（機械）
昨年１２月から今年５月まで、同製品を違う窯で製造していたことから、「変化点あり」ありありっしょ！！
③Method（工程）
流出原因の競走馬理化学研究所に飼料を検査する部署が存在していて、通常ではそこで検査する工程は変わっていないので「変化点なし」。
発生原因の工程は不明（工程の詳細が明らかになっていない）
簡単なものだと、使っている機械が途中で壊れて、修理後再び使うとか、途中工程内で不良が見つかって、中間に人による「手直し」等があった時はここ。
④Material（材料）
原材料には輸入品と国内品が混ざっている時点で「変化点あり」が無難。
どのくらいの割合か、国内産も生産地がどこか、輸入品はどの国なのか、何か国なのかが不明なため。
「類似品がある」らしいことも一応加筆しときます。
■要因抽出
以上の事から要因を探ってみると
発生原因
・飼料製造工程内での配合工程、ロット管理、変化点管理
流出原因
・検査工程での、出荷ルート
になります。
ここから各要因の分析と原因の究明をやってみましょうかね(*´ω｀*)
うーーん(´・ω・`)だんだんめんどくさくなってきましたよ！ｗｗ
み、見たい人いるのかなあｗｗ
適切な対策と効果の確認と今回の事件に対する感想なり書いて終わろうと思うのですが・・・
おっ！プリンスオブウェールズですね！！
見るだけだけど(≧▽≦)
せっかくだから、淀目線でちゃんと締めます！
また明日ーーー(;・∀・)
読んでいただきありがとうございました。これをご縁に、あなたのところへも逢いに行きたいです。導かれるように。