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【薬剤師】薬歴の書き方について

やまぶき💊

こんにちは。やまぶきです。
今回もnoteをご覧いただきありがとうございます。

薬剤師の基本的な業務の一つに、薬歴管理があります。患者に薬を安心安全に服用していただくためには、薬剤師による服薬指導が不可欠です。そして、充実した服薬指導をおこなうためには、薬歴がきちんと記載されていなければいけません。

薬歴は、患者さんへの処方内容を記録した履歴としての役割だけにとどまらず、安全、適正な薬物療法の提供、そして調剤報酬請求の根拠としての役割を担う重要な記録です。薬歴を記載する際は、記載漏れをなくし、必要な情報をすべて記載すること、そして第三者が見てもわかりやすく記録することがとても大切です。

一方で、薬歴を丁寧に書きすぎるあまり負担になってしまっては、意味がありません。

今回は、薬歴の書き方についてまとめたいと思います。


１．薬歴とは

薬歴とは、患者に安全で適正な薬物療法を受けていただくために必要な情報を記録したものです。薬歴には、調剤した薬の種類、用法・用量、処方日数などに加えて、患者の個人情報、 アレルギーの有無、副作用の記録、後発品の希望、飲酒、喫煙習慣の有無などの情報、さらには服薬指導の内容や患者の薬に関する要望などについても記載します。

従来の薬歴は、紙媒体で管理されることが一般的でしたが、IT化が進む現在では、「電子薬歴」 を導入し、データベースで薬歴を管理するところが増えてきました。電子薬歴は、患者さんの薬歴をより安全に、そして効率よく一元管理できるものとして注目されています。

薬歴の一番の目的は、患者さんの一人ひとりの薬物療法に関わる情報を継続的かつ一元的に管理することで、薬物療法による事故や重大な副作用を未然に防ぎ、患者さんに対して安全かつ適正な薬物療法が提供できるようにすることです。

しかし、薬歴が担う役割はそれだけではありません。薬歴は、薬剤師にとっても、患者の抱える健康上の問題やこれまでの処方の履歴、薬剤併用に関する情報を得るために不可欠であるだけでなく、保険調剤において、適正な医療行為に基づく調剤報酬請求の根拠にもなる重要な記録です。算定要件に「薬剤服用歴の記録への記載は、 指導後速やかに完了させる」と記載されているように、できるだけ早急に薬歴を残し、適切な薬歴管理を行うことが重要です。

２．薬歴の書き方

実際の薬歴の書き方に関しては、薬局や病院によってルールが異なる場合もありますが、基本的に「SOAP方式」と呼ばれる記載方法に沿って記載します。SOAP方式では、患者さんが抱える問題ごとに、分けて記録します。

薬歴はあくまで服薬指導の「記録」という位置づけなので、なるべく早いうちに書くことがポイントです。混雑具合によっては、すぐに書くということは難しいこともありますが、服薬指導からなるべく間隔をあけずに記入するようにしましょう。

（１）S（Subject）：主観的情報

主に患者や家族の話をそのまま記載します。

  • 主訴

  • 患者が小児や認知症などの場合には家族の話を記載する

  • 患者や家族が話したままの言葉で記載する

（２）O（Object）：客観的情報

主観的な情報を排除し、客観的に事実に基づいた内容のみを記載します。

  • 年齢、性別、身長、体重

  • バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸、SpO2、意識レベル）

  • 生化学的臨床検査値（腎機能、肝機能、電解質など）

  • アレルギー、副作用歴

  • 既往歴

  • 病名、治療経過

  • 血中薬物濃度

  • 血液培養検査

  • その他確認できる異常所見

（３）A（Assessment）：評価

上記のSとOをもとに、患者の状態を判断し記載します。

  • 患者の状態

  • 身体・精神面の変化

  • 治療効果

  • アドヒアランス、コンプライアンス

  • 腎機能、肝機能

  • 薬物間相互作用

（４）P（Plan）：計画

上記のAをもとに、問題解決のために実行すべき計画を記載します。

  • 治療方針の変更有無

  • 治療方針の変更内容

なお、内容をわかりやすく把握するために、下記の分類により記号を付す場合もあります。

  • CP（ケア計画）：疑義照会、剤形変更などの介入する事項など

  • EP（教育計画）：服薬指導に関する事項など

  • OP（観察計画）：治療効果や薬物有害反応、コンプライアンスなどのモニタ－事項など

３．薬歴を書く際に気を付けたいポイント

薬歴は誰が見てもわかりやすく、必要な情報を漏れなく記入する必要があります。薬歴を書くときに特に気を付けたいポイントをみていきましょう。

（１）患者さんに十分なヒアリングをする

服薬指導は薬剤師から患者さんに直接会話ができる唯一の機会です。ただ機械的に服薬方法を説明するだけでなく、患者さんへのヒアリングを徹底することで、有益な情報が得られることがあります。
医師の処方箋を見ただけでは、処方意図が測りかねる場合であっても、患者さんから既往症を聞き出すことによって、処方の意図が明確になることもあります。

ただし、患者さんへのヒアリングはいつもスムーズにいくとは限りません。「なにか気になるところはありますか？」と尋ねても、曖昧な回答しか返ってこないこともあります。そんな時は、「はい」or「いいえ」で答えられるような閉じた質問をすることで、薬剤師が知りたい情報を効率的に得ることができる場合もあります。患者の状態を観察しながら、より多くの情報を得られるように工夫しましょう。

（２）誰が見てもわかりやすいように書く

薬歴は、第三者が見てもすぐに必要な情報が得られるようにわかりやすく書くことが大切です。抽象的な表現や主観的な記録は避け、処方日数や残薬数など、数値化できるものは数字で記録するなどして、情報の齟齬がないように工夫しましょう。

経過観察に関する事項は、時系列を追って、経過がわかりやすいように記載しておくと、後で見返したときに役立ちます。

（３）要点をまとめて、箇条書きで簡潔に書く

薬歴は処方のたびに次々と蓄積されていくものです。過去の履歴をさかのぼりたいとき、あるいは各方面からの照会に答えるとき、迅速に情報を閲覧できるよう、記載方法にも工夫しましょう。各項目の要点は簡潔にまとめて、箇条書きで書くようにすると読みやすくなります。

（４）必要な情報だけを記載する

薬歴は患者とのやりとりをすべて書けば良いというわけではありません。患者へのヒアリングで得た情報などをそのまま記載してしまうと、多くの情報のなかに重要な点が埋もれてしまい、結果的に分かりにくい内容になってしまいます。薬剤師が薬学管理するうえで有益な情報だけに厳選し、記載することも大切です。常に情報の取捨選択を意識しながら記載するように心がけましょう。

ただし、一見すれば雑談に思える内容の中にも重要なワードが隠されていることもあるので、注意が必要です。

（５）レセコンの機能を最大限に活用する

現在では、多くの薬局で電子薬歴が採用されていますが、レセコンには薬歴をスムーズに書くためのさまざまな機能が搭載されています。メーカーによって操作方法は異なりますが、定型文の登録機能や過去の薬歴の引用機能、音声入力機能などが代表的です。

現在の環境でこれらを全く使用していないのであれば、一度全ての機能を試してみることがおすすめです。まとまった時間があるときに、レセコンの説明書やQ&Aを確認してみましょう。

４．場合別！薬歴の書き方のコツ

（１）初回患者の薬歴記入時の注意点

初めて薬局を訪れた患者の場合は、患者の名前や住所、保険証の番号などの基本的な個人情報を収集しなければいけないため、再来患者の場合よりも情報量が多くなりがちです。初回は受付時にアンケートを書いてもらうことも多いと思いますが、患者から頂いた回答をただ単に写しとるのではなく、薬剤師が内容をひとつずつ確認し、必要な情報を抽出して薬歴に記載することが重要です。また、アンケートの内容をしっかりと薬歴に反映していないと、同じことを繰り返し聞いてしまいかねないので、注意が必要です。

また、患者さんとのカウンセリングのなかで得た情報が多い場合は、いったんメモをとってから、改めて薬歴に記載するなどの工夫をするとよいでしょう。

（２）再来患者の薬歴記入時の注意点

2回目以降に来局した患者さんの場合は、まず前回までの薬歴にしっかり目を通してから、服薬指導を行いましょう。

薬歴に記載する際、前回までの問題点の経過や、今回新たに見つかった問題点やその解決方法を時系列を意識した視点で分かりやすく記載してください。次回の来局も見据えて、短期的計画、長期的計画も意識して記載しましょう。

また、継続的に来局している患者では、短期的に変化する内容を見極めることが重要です。服薬状況、体調変化、副作用については、毎回確認しなければいけません。薬歴の記載項目はどれも重要ですが、毎回すべてを確認するのではなく必要に応じて更新するようにしましょう。

５．薬歴を保存する際の注意点は？

薬歴を保存する際は、厚生労働省が定めるルールに基づき、適正に保存しなくてはなりません。特に注意するべき点をチェックしておきましょう。

そもそも、薬歴は、一人の患者さんについてのすべての記録が、必要に応じてすぐに参照できるように保管・管理する必要があります。そしてその保管期間は、最終の記入日から起算して3年間とされています。

さらに、電子薬歴の場合は、その保管方法が、厚生労働省が定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6版（令和5年5月）」に則ったものでなくてはなりません。ここで主に求められるのは、下記のようになります。

  • 真正性、見読性、保存性が確保されていること

  • 運用管理規定を定めること

  • 患者のプライバシー保護に留意すること

６．まとめ

薬歴は患者一人ひとりの薬物療法に関する情報を記録するものです。自分以外の薬剤師が見ても、必要な情報を迅速に入手できるような分かりやすく、正確な薬歴を記載するには、薬剤師としての手腕が問われるところです。

薬歴の意義や役割をきちんと理解することができれば、早くより良い薬歴が書けるようになるものです。この記事を参考にして、分かりやすい薬歴のポイントを意識し、患者や同僚に役立つ薬歴を作成しましょう。

また、薬歴の一番のポイントは、「一読するだけで患者の状況がきちんと分かる」ということです。効率的に書くことばかりを考えるのではなく、自分を含めた薬剤師が読むということを念頭において、薬歴を書くことも重要です。

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