無限に繰り返されるインシデントを最大のチャンスに❗

繰り返されるインシデントの真相をお伝えします。

インシデントが起きたらレポートを提出すると思います。そのレポートをどこかの引き継ぎの時間や、会議の場で発表させられて公開処刑。そういう場面が目に浮かびます。

問題が起きたりミスというのは『よりよいものをつくるチャンス』として捉えるべきです。当事者、組織全体にとって成長できる機会でもあるんです。

残念なことに、このインシデント報告を上司や管理者はどう捉えているでしょうか。ちゃんと向き合っていないのが現実だと思います。例えば…
・なんで確認しなかったの❓
・なんで決まりを守らなかったの❓
・前は落ち着いてできてたよね❓

嘘でも『早く報告してくれてありがとう』って言われたことないですよね、あなたも言ったことはないと思います。私もですが…。

このようにレポートを提出しても歓迎されるどころか当事者の不注意を攻める展開になります。当事者も周囲の職員も問題解決のチャンスとして捉えることはできず言い訳のように『慌ててしまっていた』と記載したあとは『次回は気を付ける』と精神論で締めるのです。
インシデント報告書の鉄板的な表現とも言えます。

インシデントを個人の力量のせいにして原因追求をしない風潮がある以上、いつまでも真の原因追求には至らないんです。

新人はしょっちゅうミスをします。新人の責任にするのは簡単で妥当といえば妥当かもしれない。いつまでも精神論での指導は限界があります。じゃあどうするか…

見落としたくても見落とせない仕組みつくりを全員で考えるべきです

仕組みつくりは大変です。でも、また新人が来たら同じミスをするかもしれません。そうなるとレポートを書く時間、支援に対しての指導時間など無限に無駄な時間としてコストとして返ってきます。

仕組みを考える『システム改善』に力を注いだ方が圧倒的にコスパは良いです

表面的な問題をカタチだけ解決したって意味はないんです。なぜ、なぜ方式でどんどん突き詰めていくんです。
そうすると本当の問題点が現れてきます。

システム改善
・手順の統一
・注意書の工夫
・ダブルチェックの工夫　　などなど

誰がいつやっても問題がないシステム改善が求められます。さらに、新人がその改善を理解できるようであれば大丈夫です。

まとめ

インシデントを中途半端に放置しているとシステム改善につなぐことはできません。その内、事故として発展します。
いつも現場ではリスクにさらされていますが、そのミスをチャンスとして捉えることができたなら、きっと１日１日が働きやすい職場環境になると思います😃