【救急対応】頭痛編

はじめに

　頭痛は器質的障害によらない一次性頭痛と、器質的障害が原因の二次性頭痛に分類され、救急対応で対処すべきは二次性頭痛である。ただし、既往で一次性頭痛がある患者においても二次性頭痛の除外を怠ってはいけない。

①除外必須な疾患

　頻度高めな疾患（太字は特に）

1. くも膜下出血

2. 急性・慢性硬膜下血腫

3. 急性硬膜外血種

4. 脳出血

5. 脳動脈解離

6. 髄膜炎

7. 脳炎

8. 頭蓋内占拠性病変

9. 緑内障発作

10. 巨細胞性動脈炎

　まれな疾患

1. 高血圧性脳症

2. 褐色細胞腫

3. 下垂体卒中

4. 脳静脈洞血栓による頭痛

②次に鑑別する疾患

③それでもなければ、、

診療の流れ（まず①の鑑別・除外）

　まずはバイタルのチェックを行う。感染や側頭動脈炎では発熱（Eの症状）をきたす。頭蓋内圧亢進で脳ヘルニアをきたした場合や、脳幹出血をきたした場合などは脳幹障害による呼吸抑制（Bの障害）が起こりうる。また、頭蓋内圧亢進ではCushing徴候（高血圧+徐脈）を認める（Cの症状）ほか、SAHや脳出血では速やかに降圧する必要がある。Dの意識レベルの確認も必須である。頭蓋内圧亢進やSAHでは瞳孔不同・対光反射の異常がみられるためチェックする。
　問診では、OPQRSTはもちろんのこと、「突然発症（患者によって”突然”の定義は異なるため具体的に聴取！）」「過去最悪の頭痛」「程度・頻度が増悪している」「50歳以上で初発」「局所神経症状を伴う」「嘔吐を伴う」「項部硬直を伴う」「起床時に強い」といったキーワードを確認することで重篤さを判断できる。50歳以上では巨細胞性動脈炎も疑い、視力障害や顎跛行も聴取する。
　身体診察では、対光反射（動眼神経障害を見る）、眼球変化（脳出血での共同偏視、緑内障発作での散瞳・結膜充血など）、眼底診察（うっ血乳頭のチェック）、神経診察、髄膜刺激徴候（項部硬直・neck flection test・Jolt accentuation test→感度が高いので除外に有用・Kernig徴候）、側頭動脈の触診（圧痛・索状物）を見る。神経診察では、Barre徴候とMingazzini徴候で四肢の麻痺を見て、系統的な脳神経の診察を行う（重要そうなのは眼球運動・視野・構音障害・カーテン徴候・舌運動らへん？Wallenberg症候群とかだと顔面と四肢の知覚も重要そう）。

　検査計画としては、、、
①-1・2・3・4→頭部CT
①-5→頭部造影CT？
①-6→頭部CT→髄液検査
①-9→眼圧測定