【救急対応】腹痛編

はじめに

腹痛の訴えに対しては、一般にイメージしやすい消化管病変のほか、心血管系の病変や妊娠の可能性も考えなければいけない。
緊急度別に下の3グループに分けられる。

①除外必須な疾患

1. 腸閉塞

2. 消化管穿孔

3. 腹膜炎

4. 急性膵炎

5. 急性心筋梗塞

6. 大動脈解離

7. 大動脈瘤破裂

8. 腸間膜虚血

9. 異所性妊娠（緊急度というか胎児被ばくの関係！）

②次に考えるべき疾患

1. 虫垂炎

2. 胆嚢炎

3. 急性胆管炎

4. 尿路結石

5. 骨盤内炎症性疾患

6. 胃・十二指腸潰瘍

③それでもないなら、、

1. 急性胃腸炎

2. 非特異的腹痛症

診療の流れ（まず①の鑑別・除外）

　以上の3グループを順番に鑑別・除外する流れになる。妊娠可能年齢の女性においては、必ず妊娠の可能性を考慮し、「絶対に妊娠していない」という患者以外にはhCG測定を実施すべき（その後のCT撮影などを想定して）。

　まず、バイタル（体温・血圧・心拍数・呼吸回数・SpO2・意識レベル）のチェックをABCDEに沿いつつ行う。
（A・B：呼吸回数　C：血圧・脈拍　E：末梢冷感　D：意識レベル）
　Cに異常があれば、心血管系の疾患、もしくは腹膜炎や急性膵炎によるショック状態が疑われる。つまり①-5・6・7と、①-（2→）3・4あたりを第一に鑑別する。
（Eで末梢がColdかWarmかで、心血管系病変による心原性ショック・循環血液量減少性ショックか、敗血症性ショックかの方針が立てられるかも？
また、頚静脈怒張の有無をみることで心原性か循環血液量減少性・敗血症性の鑑別に役立つかも？）
　ショック患者（目安は収縮期血圧100未満くらい？）では輸液負荷しつつ、①-5想定で心電図+血液検査でトロポニンをオーダー。血圧の左右差がある・背部痛がある場合は①-6・7想定でDダイマー+eGFR測定と、つづけて造影CTを急ぐ。

　心血管系の疾患（①-5・6・7）が除外できれば、腹部の診察に移る。
　問診では基本のOPQRST・AMPLE聴取はもちろんのこと、嘔吐の有無・食事での増悪・嘔吐による症状改善・腹部手術の既往（①-1想定、嘔吐・腹部手術既往がなければ除外可能）や、90日以内のNSAIDS内服開始歴（②-5からの①-2想定）、心房細動の有無（①-8想定）、背部痛の有無（①-4想定）、妊娠の有無（①-9や正常妊娠想定）を聴取する。
　身体診察では、反跳痛の有無・咳試験（①-3想定）、Carnett's signの有無（仰臥位の患者のおなかに検者の手をあて、患者に上体を起こしてもらい、疼痛の増悪を見る。陽性なら腹腔内病変と腹膜炎の除外に有用）が重要となる。他は②の疾患の鑑別となってしまうのでいったん割愛する。

　腹部の画像検査計画としては、①-1疑いの時は単純X線も有用なので、単純X線→腹部CTの順になる。他の①-2・3・4・8は腹部CTを行う。
　血液検査計画としては、炎症所見（①-2・3・4想定）やアミラーゼ（①-4想定）をチェックする。

気が向いたら②以降ももっと書こう、、、

②-1右下腹部・痛みの移動・痛みが嘔吐に先行・筋性防御
②-2Murphy徴候・腹部エコーで胆嚢壁肥厚（4mm）+胆嚢腫大（4×8cm）+胆嚢結石
①-3右季肋部痛・黄疸・腹部エコ―で胆管拡張
②-4左右の叩打痛・尿検査で潜血（ただし急性期しか感度高くない）
②-5下腹部痛・付属器圧痛・画像上ダグラス窩に腹水
②-6黒色便・吐血