医学学習（咳嗽、肺炎、SBS、肺結核、呼吸器疾患のイメージ）

1.咳嗽

　咳嗽は呼吸器疾患での外来で最も多い訴えのひとつである。
　持続期間で、急性咳嗽（~3w）・遷延性咳嗽（3w~8ｗ）・慢性咳嗽（8ｗ~）に分けることが有用である。
ACE阻害薬などの服薬歴は必ず聴取する。
　急性咳嗽では急性上気道炎や感染後咳嗽を念頭に、発熱や咽頭痛、鼻汁の有無を確認する。咽頭痛と漿液性鼻汁が伴った場合、多くはウイルス性上気道炎である。
呼吸数の増加や聴診所見があれば肺炎を疑い胸部単純写真を撮る。
　慢性咳嗽は非感染性疾患が主な鑑別となり、多いものとして、①喘息/咳喘息・②アトピー咳嗽・③副鼻腔気管支症候群（ＳＢＳ）が多い。
①は夜間・早朝に咳嗽が悪化し、喘鳴・wheezeあり/なしを確認し、β2遮断薬が奏功する。
②は「喘鳴や呼吸困難を伴わない乾性咳嗽が3ｗ以上持続」し、「気管支拡張薬が無効」で、「アトピー素因や好酸球増加があり」「H1拮抗薬orステロイドで咳嗽発作が消失する」ことをすべて満たした場合診断する。
③は湿性咳嗽・膿性痰に副鼻腔炎を合併している。
喫煙歴が長い場合はCOPD、ほかにGERDなどの鑑別を意識する。

2.肺炎

疾患のイメージ
急性に出現した咳嗽・喀痰・呼吸困難・発熱が典型的な症状となるが、高齢者では倦怠感や食欲不振、意識レベル低下などが表立ってくる例も多い（特にレジオネラ肺炎で）。
診断には炎症反応や胸部単純写真が有用である。
発症場所と病態での区分で、①市中肺炎　②医療・介護関連肺炎/院内肺炎　③誤嚥性肺炎　に分けるのが一般的で、それぞれで診療の流れが変わる。
また、とくに①市中肺炎においては、定型肺炎/非定型肺炎への区分も有用であり、膿性痰あり/痰なく乾性咳嗽主体、/胸部聴診所見に乏しい、60歳以上/未満、/基礎疾患なし、/全身に症状、白血球数⬆/10000未満、重症化しやすい（肺炎球菌）/重症化しにくい　などの違いがある。

①市中肺炎
基礎疾患のない、もしくは軽微で、最近の入院歴がなく介護や血管内治療（透析など）のない場合。オウムなどペット飼育歴や温泉歴を確認。
敗血症の有無（→qSOFA）と重症度（→A-DROP※）をまず確認し、入院など治療の場を決定する。
第一選択はペニシリン系かマクロライド系、レスピラトリーキノロン系

※Age　男性70歳以上、女性75歳以上　Dehydration　BUN21以上or脱水あり
Respiration　SpO2　90％以下　Orientation　意識変容あり
blood Pressure　sBP90以下

②医療・介護関連肺炎/院内肺炎
介護を受けている高齢者や血管内治療を受けている高齢者/入院後48時間以後に発症。
原因菌や予後は①と③の中間。
診療の手順は、①に準じて敗血症の有無（→qSOFA）と重症度（→A-DROP）。院内肺炎は重症度にI-ROADを使う。

③誤嚥性肺炎
口腔咽頭内容物を誤嚥するパターンと、胃内容物を誤嚥するパターンがある。
前者は嫌気性菌を含めた口腔内常在菌を標的としてβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬を選択。
後者は薬物過剰投与や麻酔、てんかん発作後の意識障害がリスクで、化学性の肺炎を起こし、治療はARDSに準ずる（原病態への対応と人工呼吸など呼吸管理）。

鑑別疾患
抗菌薬効果判定を3日後に行うが効果が見られない場合は、抗菌薬の見直し、もしくは他の鑑別疾患をふくめた病態の見直しが必要。
鑑別は、心不全・肺水腫、肺癌、びまん性肺疾患（間質性肺炎、過敏性肺炎、薬剤性肺炎など）

3.SBS

　慢性副鼻腔炎と、びまん性汎細気管支炎や気管支拡張症が合併した病態。咳喘息やGERDと並んで慢性咳嗽の原因となるので、慢性咳嗽患者には副鼻腔炎の既往を聞く。
　びまん性汎細気管支炎は湿性咳嗽・膿性痰・労作時息切れの症状があり、胸部写真では粒状影などの所見がある。日本人など東洋に多い。
　気管支拡張症は感染・気道閉塞・免疫反応などで気道が障害されるor周囲の間質が線維化することで、細菌の排除機能が傷害され易感染性になるのが問題となる。

4.肺結核

疾患のイメージ　
　遷延性咳嗽〜慢性咳嗽では必ず鑑別に挙げ、発熱・体重減少・寝汗を伴うこともある。
　感染者の10〜15％が発症する。感染の有無はツ反やIGRA（インターフェロンγ遊離試験、T-SPOTなど）で陽性でわかるが、未発症と発病者の区別はつかない。また活動性結核でも10％はIGRA陰性のため、陰性でも結核否定はできない。
　病変は肺尖部や中葉尖部に多い。確定診断には抗酸菌塗抹検査など結核菌検査が必須で、3日間連続でおこない検出率を高める。

治療
　抗結核薬3剤以上の多剤併用療法が基本。
イソニアジド（INH）+リファンピシン（RFP）+ピラジナミド（PZA）
+エタンブトール（EB）or ストレプトマイシン（SM）
にて、2ヶ月間強化療法の後、INH+RFPで4ヶ月間維持療法。
　潜在性結核感染症でも、リスク比が4を超える場合（HIV/AIDS、臓器移植/+免疫抑制剤使用、珪肺、慢性腎不全で血液透析など）は、INH単独で6〜9ヶ月治療を行う。
　副作用みるため肝腎機能検査や、EBでは視神経障害、SMでは内耳神経障害を追加でフォロー。PZAは肝障害例では使わない。

5.呼吸器疾患のイメージ
まず呼吸器疾患は、感染症・腫瘍性疾患・呼吸器特有の疾患に大別される。
　肺実質（空気が出入りするところ）の障害で気流閉塞をおこす閉塞性肺疾患（気管支喘息やCOPD）は、動的な気流の流れを見る呼吸機能検査（聴診・スパイロメトリー）が診断に必須である。
　対して、間質の炎症・線維化をきたす間質性肺疾患では、病理学的検査や画像検査が診断に必須であり、呼吸機能検査での拘束性障害はあくまで重症度を測る手段に過ぎない。

　間質性肺疾患は①原因がわかるものと②わからないものに大別し、①は無機粉塵でのじん肺、有機粉塵での過敏性肺炎、薬剤性肺臓炎、放射線肺臓炎、膠原病肺（毛細血管侵す血管炎関連疾患も含む）など。
②は多くの間質性肺炎やサルコイドーシス、好酸球性肺疾患など。
　
　肺循環障害は、比較的太い動脈が侵される肺血栓塞栓症や肺高血圧症。
細動静脈や毛細血管では肺水腫や先述の血管炎関連疾患、ほかにARDS。
　
　呼吸不全では、①原因疾患の可逆性と②生体側の代償機構が働いているかの観点が重要。急性呼吸不全では①はあるため原因疾患の治療が最も大切で、②は十分に働いていないため生命維持のため呼吸管理を行う。
慢性呼吸不全では①はなく、②は十分働いているため、原因疾患の治療と並んで呼吸管理で心臓など重要臓器の機能保護が重要となる。しかし、代償機構が気道感染症などで破綻する急性増悪の場合は、急性のときと同じく生命維持のための呼吸管理が必要となる。
　
　内科外来での呼吸器疾患患者の主訴として、①咳　②呼吸困難　③胸部単純写真の異常　の3つがある。
①は薬剤歴確認する。急性咳嗽で発熱あれば、第一に呼吸器感染症を疑う。
②は急性発症の呼吸困難では、安静時でも苦しいと訴える。鑑別として、胸部単純写真で異常が出る肺炎や気胸と、異常が出ない喘息や気道内異物、肺血栓塞栓症などある。慢性発症では労作時のみに呼吸困難認めることが多く、COPDや間質性肺炎が鑑別に挙がる。
③はびまん性の陰影なら間質性肺炎など疑い、孤立性陰影なら腫瘍や慢性感染症を疑う。