心不全療養指導士〜症例報告書き方講座 Vol.5〜【患者背景のポイント③主観を入れず客観的に！】

心不全療養指導士を目指す方もそうでない方もこんにちは☺️
つゆかんです🐈
8月の指導士の資格申込に向けて症例報告の書き方について
ポイントやコツを発信していきたいと思います

今回は第6回、
患者背景のラストとして、
・認知機能、心理的問題の書く際のコツ
・その他を考える時のコツ
について書いてます
どうぞお付き合いくだいませ🐈

私は急性期病院で慢性疾患看護専門看護師を主として働いており
心リハ指導士などとして多職種の心リハチームの運営をしています
過去に症例報告が必要な専門看護師、心リハ指導士、腎リハ指導士、プライマリケア看護師などの資格取得をし
症例報告で優秀賞などをいただいた経験もあります
院内外の心不全療養指導士受験者の症例の添削をし、
今の所関わった方々は全員受かってます

患者背景【認知機能】【心理的問題】

患者背景は客観的事実が大事

これらについてはなるべく
認知症や抑うつなどに関する評価スケールや
認知症や精神疾患などの診断の有無についてしっかり記載することをお勧めします患者背景は客観的事実が大事
推測で記載しないことを心がけていただきたいのです

診断がない場合は
認知機能の低下や抑うつなどを疑っている場合は
まず自分で長谷川式やPHQ-2などをやるのもありです

また、客観的事実は何も数値だけでなく
具体的なエピソードでも良いことを覚えていてください
例えば、「自宅では最近短期記憶障害があったと家族から情報あり」など

精神疾患も同じで
「通院と内服管理で症状がない」といった事実にまつわるエピソードも大事です

患者背景【その他】

医療者側の主観情報にならない

記載例
前回入院時に自主退院をした方で
自分が正しいと思うことに対して他人が助言をしても聞く耳を持たない
心不全による入退院を 繰り返しており
入院中は呼吸苦が改善すれば
すぐに家に帰りたいと訴える

HPには
療養行動に関わる性格特性などの情報を記載するように、とありますが実際どこまで書くか、に制限はないけれども
倫理的に患者の悪口にならないことは大事です

上の記載例では
「呼吸苦が改善すればすぐに家に帰りたいと訴える」のは事実の情報としてはOK（むしろ人間として当たり前の反応だと思います）
逆に、「他人が助言をしても聞く耳を持たない」はこっちの印象なので事実かというと境界域
僕が採点者であれば、その後の情報の使い方次第では減点します

認知、精神の部分とも同じですが
スクリーニングや評価指標がない場合、
本人の言葉や具体的な行動による生活の支障など
客観的な情報を記載することが重要と以前書きました

報告書なので
医療者側の主観情報にならないように意識しましょう

最後まで読んでいただきありがとうございます
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〜つゆかん🐈〜

#心不全療養指導士
#CHFE症例書き方講座

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