後期高齢者、９０歳１００歳、いつまで心房細動に抗凝固が正当化されるのだろう・・・

高齢者医療にかかわっている医療者は、同じような疑問を持つ人も多いのではないでしょうか。
ガイドラインでは年齢の上限なく、心房細動には抗凝固を推奨していると思いますが、ワーファリンならINRチェックも負担だし納豆食べにくいし、DOACだとお金が高いし、、、で疑問に思っています。
それにバッチと回答してくれる論文やガイドラインはないようです（ご存じの人いたらぜひ教えてください）が、関連した論文を紹介してもらったので、メモ

Net Clinical Benefit of Oral Anticoagulation Among Older Adults With Atrial Fibrillation

心房細動を有する高齢者における経口抗凝固療法の正味の臨床的有用性

Net Clinical Benefit of Oral Anticoagulation Among Older Adults With Atrial Fibrillation

背景
ガイドラインでは75歳以上のすべての心房細動（AF）患者に抗凝固療法を推奨しているが，高齢者における抗凝固療法の臨床的純益（NCB）についてのエビデンスは乏しい。我々は，高齢の心房細動患者における年齢と抗凝固療法のNCBとの関連を明らかにすることを目指した。

方法と結果
Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation-Cardiovascular Research Networkコホートにおける75歳以上の心房細動発症者について検討した。Markov状態遷移モデルを用いて，無治療に対するワルファリンとアピキサバンの生涯NCBを質調整生命年（QALYs）で推定した。このモデルでは，患者は毎月，脳卒中，出血，競合する原因による死亡の可能性に直面し，それぞれの可能性は，個々の患者の脳卒中リスク，出血リスク，余命の関数である．臨床的意義のある最小の生涯利益は0.10QALYsと定義した。感度分析では，競合リスクを含むモデルと含まないモデルの2つのモデルを用いて，死亡の競合リスクがNCBに及ぼす影響を検討した．主解析では、87歳以降、ワルファリンのNCBは生涯QALYsの0.10を下回り、アピキサバンのNCBは92歳まで生涯QALYsの0.10を下回ることがなかった。感度分析では、3年間のホライズンで、死亡の競合リスクを取り除くと、NCBが高くなった（90歳で、ワルファリンによる差の中央値は0.010QALYs［95％CI、0.009-0.013］、アピキサバンによる差の中央値は0.025QALYs ［95％CI、0.024-0.026］）。

結論
抗凝固療法のNCBは年齢が進むにつれて減少する。死亡の競合リスクは、高齢の心房細動患者に対する抗凝固療法のNCBを減少させる。高齢の心房細動患者に抗凝固療法を推奨する場合、医師は競合する死亡リスクを考慮すべきである。

知っていること
加齢は虚血性脳卒中のリスクを高めるため，ガイドラインでは75歳以上のすべての心房細動患者に対して抗凝固療法を推奨している。

しかし，加齢は抗凝固剤に関連した出血性合併症のリスクや他の原因（例えば，癌）による死亡のリスクも増加させる。

これらの競合するリスクが、高齢者における抗凝固療法の正味の臨床にどのように影響するかについては、十分に説明されていない。

この研究で追加されたこと
心房細動患者の大規模コホートをシミュレーションモデルで検討したところ、抗凝固薬使用の臨床的正味利益は75歳を超えると減少することがわかった。

他の原因（例：癌）による死亡リスクは、抗凝固剤使用による正味の臨床的利益の減少に重要な影響を与える。

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感想

臨床的純益（NCB）という単語、いいなと思いました。
要するに臓器別の専門家的な視点ではなく、その人トータルでやって方がいいの？という視点を概念化したものですね。
一概には言えませんが、一定程度、最期が具体的に見えてきたら、中止を、少なくとも検討してもいいのかなと思いました。
抗凝固薬に限らず、死ぬ直前まで薬たくさん飲むよりは、おいしいものを口に入れるほうが幸せな人生じゃないかなぁ。