プライマリケアと公衆衛生の統合について考える　WHO report "Primary health care: closing the gap between public health and primary care through integration"

匿名つぼんぬ

日本は
　public health＝保健所や市町村の健診・がん検診
　primary care＝開業医・田舎は国保診療所
とかなり明確や役割分担があり、ほとんどの場合運営主体も異なり（その例外は後述）、integrationが全くないと感じておりその統合がコロナ禍で求められたわけですが・・・WHOでそんなことを取り扱っているレポートがあることを見つけたの備忘録がてら残しておく。

Primary health care: closing the gap between public health and primary care through integration
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/326458/WHO-HIS-SDS-2018.49-eng.pdf?sequence=1

キーメッセージ

  • 多くのプライマリーヘルスケアサービスは、病気が発生したときに治療することに重点を置いており、病気の予防には重点を置いていません。←日本の開業医の多くがまさにこれ！（まぁ支払制度上そうなるのは構造上しょうがない。唯一の例外が国保診療所ともいえる。診療所経営者＝保険運営者）

  • 多くの医療システムは、時代遅れの「疾病モデル」に基づいており、急速に変化する今日の世界において個人および地域社会の健康ニーズに対応することができません。←近年「健康」とは何か？医療ってそんな必要？という議論にもよく合わられている

  • 公衆衛生の介入が進む中で、個人および地域社会へのサービスは統合されたサービスを通じて提供する必要があります。

  • 高齢化、人口増加、非感染性疾患の増加および技術の進歩が、プライマリーケアの変革を促進しています。

  • すべての人に届く包括的なプライマリーケアは、普遍的な健康保険を達成するための基盤です。「誰一人取り残さない」ことが重要です。

  • 全人口の健康を確保するためには、疾病だけでなく健康およびその向上に焦点を当てた効果的な包括的プライマリーヘルスケアを通じて普遍的なカバレッジを達成する必要があります。

  • 支払い能力に関係なく、すべての人がアクセスできる普遍的なカバレッジと公衆衛生の強化を目指すべきです。←昨今日本の救急車に課金しようぜ！というのはこれに逆行する議論。行うべきは１１９でのトリアージではないでしょうかね。全ての高規格の救急車を出す必要はない。まずは訪問看護や、地域によってはDr往診（ファストドクター？）でもいいでしょうし。

  • 本報告書で説明されている6つの統合モデルは、健康と長寿を改善するために人口のニーズに焦点を当てたサービスを提供する機会を提供します

エグゼクティブサマリー

現代のプライマリーヘルスケアは、甚だしい健康格差が世界的な関心事となったときに登場しました。40年前、アルマ・アタ宣言は、世界保健機関（WHO）の「すべての人に健康を」という目標を達成する手段としてプライマリーヘルスケアを支持しました。早死が減少し、寿命が延び、健康的なライフスタイルが普及する中で、現在の医療システムの適合性が問われています。現在の疾病中心のモデルは時代遅れであり、強力かつ効果的なプライマリーケアを通じた積極的な健康アプローチが必要です。そのようなプライマリーケアは、公衆衛生機能の大部分を統合し、個人および地域社会レベルでの健康ニーズに対応するべきです。問題は、公衆衛生をどのようにプライマリーケアに統合し、どのようなモデルが可能かということです。公衆衛生をプライマリーケアに統合するためのさまざまなモデルがあります。これらは単独で、または組み合わせて適用することができ、すべてが健康上の利益を達成する可能性を持っています。

序論

現代のプライマリーヘルスケアは、甚だしい健康格差が世界的な関心事となったときに登場しました【1】。40年前、アルマ・アタ宣言は、世界保健機関（WHO）の「すべての人に健康を」という目標を達成する手段としてプライマリーヘルスケアを支持しました【2,3】。これは20世紀の世界的な健康の節目であり、プライマリーヘルスケアを基本的人権とし、すべての人に公平な健康を達成するための重要な要素として位置づけました。プライマリーヘルスケアアプローチに基づいた強力な医療システムは、人口の健康に大きな成果をもたらしました。生活水準の向上と社会経済の発展と相まって、人々はより健康的に長生きするようになり、早死も減少しました【4-6】。しかし、この進展は慢性疾患と関連するリスク要因の増加によって脅かされています【5,7,8】。喫煙、肥満、糖尿病などの多くのリスク要因は、行動に影響を与える社会的、経済的、環境的および商業的決定要因と密接に関連しています。さらに、これらの決定要因によって最も影響を受ける人々は、健康リテラシーが低く、医療サービスを利用する機会も少ないことが多いです【9,10】。

プライマリーヘルスケアには3つの主要な要素があります：1）統合サービスの中核としてのプライマリーケアと基本的な公衆衛生機能、2）多部門の政策と行動、3）人々とコミュニティのエンパワーメント。この論文は最初の要素に焦点を当て、プライマリーケアと公衆衛生を効果的に統合して人口の健康利益を達成する方法を説明します。

多くの場面で、人々が最初に接する継続的、包括的および調整された医療サービスであるプライマリーケアは、病気が発生したときの治療に重点を置き、病気の予防には十分な焦点を当てていませんでした。現代の公衆衛生介入は、個人および人口レベルで病気を予防し、健康を保護・促進し、人口の健康に対する最大の脅威に対処することを目指しています（監視とモニタリングを含む）【11,12】。

プライマリーケアに公衆衛生アプローチを統合することは、地域社会での病気の予防に効果的であり、プライマリーケアへの需要を減らし、人口の健康を改善する方法となりえます。プライマリーケアに公衆衛生機能を統合するには、定義された人口に対してより多くの保護、促進および予防サービスを提供することを可能にすること、公衆衛生当局とプライマリーケア提供者および管理者との間のコミュニケーションと調整を改善すること、個人および人口に焦点を当てたサービスの健康への影響を評価するための知識とデータの共有、およびプライマリーケアの監視機能を強化し、これを公衆衛生監視とより効果的に連携させることが含まれます。

プライマリーケアと公衆衛生の統合の方法は、既存の構造、目標、ニーズ、能力、資源およびコンピテンシーを考慮する必要があります【11】。統合はまた、医療サービス提供における不平等にも対処する必要があります。本論文では、公衆衛生とプライマリーケアを統合するために文献で報告されているさまざまなアプローチをレビューし、各アプローチの強みと弱みを要約して、政策立案者に利用可能なさまざまなアプローチについて助言します。

我々は、健康に関するWHOの定義、プライマリーケアに関するStarfieldの定義、および公衆衛生に関するAcheson（1988年、Winslow 1920年に基づく）の定義を使用しました【13-17】。

プライマリーケア

世界中でプライマリーケアは、医療サービスへのアクセス向上、健康成果の改善、入院や救急外来受診の減少に関連していることが示されています【18】。プライマリーケアは、経済状況が健康に与える悪影響を緩和するのにも役立ちます【19】。従来のプライマリーケアは、個人の医療サービスと継続的なケアに重点を置いています。1970年代の治療的な「疾病モデル」は、多くの国で依然として一般的ですが、急速に変化しています。高齢化、人口増加、慢性非感染性疾患や多疾患の増加、および技術の進歩がプライマリーケアの変革を促進しています。これらの人口統計学的および疫学的変化により、プライマリーケアは予防と生活の質に焦点を当て、健康の構造的決定要因の影響を最も受ける個人や集団を対象とする積極的な人口管理アプローチを促進する必要があります。これを効果的に行うには、公衆衛生との連携が必要です【20】。←WHOも言っているんだから日本も、（複数の）開業医・市町村の健診・検診、保健所の業務などを統合するセクターを作らないと！！日本版CDCもいいけど・・・

積極的なプライマリーケアには、現在のサービスモデルに根本的な変更を加える必要があり、その中には主要な公衆衛生機能と介入をプライマリーケアサービスに統合することが含まれます。Barbara Starfieldはプライマリーケアの定義において、「健康を促進し、病気を予防し、一般的な病気を治療し、継続的な健康問題を管理するための医療システムとの最初の接触レベル」を提供する健康モデルへの移行が必要であることを示しました【16,21】。この包括的で全体的なアプローチでは、患者が医療サービスと接触する95%以上がプライマリーケアで行われることになります【17】。したがって、プライマリーケアは、より良い集団の健康を目指す効果的な医療システムの基盤であると論じることができます。

プライマリーケアが効果的に展開され、適切な訓練と資源で支えられている状況では、家庭医は相談の約5%のみを二次医療に紹介します【22-24】。患者満足度は高く、医療システムへのコストは非常に低いです【19,25,26】。エビデンスは非常に明確であり、プライマリーケア主導でない医療システムは弱く高コストです。実際に、プライマリーケアに重点を置いた国々は、より良い健康状態の人口を持ち、低コストでサービスを提供しています【19,20,27,28】。

診断、治療、ケアに加えて、健康促進と病気予防に積極的な役割を持つようにプライマリーケアを変革することは、プライマリーケアの発展における論理的な次のステップです。プライマリーケアは、特に人口に対する明確な責任（登録またはエンパネルメント）が確立されている場合、公衆衛生の基盤となり、地域の公衆衛生介入に適した場所です。ここで問題となるのは、プライマリーケアの文脈における公衆衛生とは何か、そしてどのように統合を達成するかということです。

公衆衛生

公衆衛生は、一部の国では公衆衛生医学や地域医療とも呼ばれ、「社会の組織的な努力を通じて病気を予防し、寿命を延ばし、健康を促進する科学と技術」と定義される多分野にわたる専門分野です【13】。公衆衛生の多面的な機能は、健康促進、保護、病気予防を通じて、人口および個人レベルで健康を改善するための必要なツールを提供します。しかし、すべての公衆衛生機能がプライマリケアレベルで提供できるわけではありません。WHOヨーロッパ地域では、5つの基本的な公衆衛生運営コア機能が以下のように定められています：

  1. 監視

  2. 対応準備状況の監視

  3. 健康保護

  4. 健康促進

  5. 病気予防

プライマリケアがこれらの基本的な公衆衛生運営のいくつかに取り組むために、より積極的な役割を果たす可能性は非常に大きいです。特に、健康促進と病気予防に関しては重要です。英国の国立医療技術評価機構（NICE）からの公衆衛生ガイダンスは、家庭医などのプライマリケアの専門家に対し、機会を捉えて積極的に、アルコール、タバコ、違法薬物の問題使用、乱用、依存の識別、削減、防止を目的とした短期介入などの活動を行うように勧告しています【27-32】。しかし、喫煙の例で言えば、プライマリケアの専門家は禁煙の援助を求める要請に応じることが多く、現存する喫煙者と積極的に関与することは少ないです。このような反応的な健康アプローチは、より積極的なものに変わる必要があります【12,31】。

プライマリケアにおける健康促進の利益に関する証拠は増えており、プライマリケアと公衆衛生の専門家および学者が協力して、特に投資収益率に関心を持ってエビデンスベースを拡大しています。

公衆衛生とプライマリケア：2つの自然な同盟の価値

医療システムは、その国の文化や、人々が公平と公正を確保するためにどのように資金を提供しようとするかによって部分的に決まります。完璧な医療システムは存在せず、それぞれに強みと弱みがあります【26】。しかし、最も効果的なシステムは、全人口の健康を確保できるシステムです【33】。これは、病気だけでなく健康そのものやその改善方法にも焦点を当てた、効果的で包括的なプライマリケアを通じて達成されるユニバーサルヘルスカバレッジなしには実現できません。したがって、集団レベルと個人レベルの健康を保護し、健康を促進し、病気を予防するためには、プライマリケア内に強力で積極的な公衆衛生機能が必要です。

積極的なプライマリケアは、命を救い、病気の負担を減らし、生活の質を向上させます。また、生産性を向上させ、シームレスなサービスを提供する重要な手段でもあります【34】。

公衆衛生とプライマリケアの間には、特に健康の保護と促進、および病気やけがの予防において、役割、責任、機能のかなりの重複が見られます【1】。統合のシナリオは多数考えられます。1つは完全統合で、公衆衛生とプライマリケアの構造、プロセス、およびケアの提供が同じ組織の責任となるものです。2つ目は、別々の組織構造に基づき、専門家が共同で働き、同じ目標と目的を共有するものです。3つ目は、情報とコミュニケーションの継続性によって統合が促進され、定期的な調整メカニズム（共同配置や役割と責任の明確な分担がある定期的な会議）によって支えられるものです。いずれのシナリオでも、プライマリケアと公衆衛生サービスの需要が高く、資源が不足しているという事実を考慮する必要があります。

したがって、統合のメカニズムは、相互の利益と効率向上を目指すとともに、相互利益のために利用可能な資源を増やす機会を探るべきです（例えば、特に効果的な共同プロジェクトのための助成金を求めるなど）【35】。しかし、証拠は明確に示していますが、プライマリケアと公衆衛生のそれぞれの強みがパートナーシップと統合を通じて強化されれば、両者とも改善されるでしょう【5】。

真の課題

どの医療システムにとっても、公衆衛生とプライマリケアの関係を強化して、両機能を相乗的に向上させることが真の課題です。ブラジル、カナダ、イギリスなどの国々は、これら二つの専門分野の強い関係を示す優れた例を提供しています。公衆衛生は、健康ニーズの評価、優先順位の設定、効果の証拠提供、健康促進、健康保護、病気およびけがの予防に関する全人口向け介入戦略の開発、そして健康影響の評価を通じてこれを達成します。プライマリケアは、個人および家族のケアに焦点を当て、全人的に人と関わります【36】。このような個人的かつ継続的なケアを通じて、プライマリケアは健康的なライフスタイルのための公衆衛生戦略（例えば、禁煙、食事アドバイス、体重管理、活動的な生活、ストレス管理）を実施し、病気の早期認識（例：体系的および機会主義的なスクリーニング）、リスク要因への早期介入（例：高血圧、高脂血症、喫煙）、および健康保護（例：予防接種、インフルエンザワクチン接種、感染症通知）を行います。

感染症の減少とライフスタイル関連の病気や状態の増加に伴い、公衆衛生とプライマリケアの統合は、慢性疾患（非感染性疾患）の負担を減らし、医療システムのコストを削減し、健康の公平性を改善するために重要です【37】。

多くの設定でプライマリケアチームは、個人レベルの作業を超えて、地域住民レベルで病気の構造的決定要因（例えば、住宅、交通、果物や野菜の入手可能性）の評価と対処に取り組んでいます。プライマリケアは、地域社会の健康プロファイルに関する広範な情報を持っており、専門家はしばしば病気を引き起こす地域の社会問題について深い理解を得ています。診療所レベルで主要な健康不良の原因を積極的に分析することで、プライマリケアは独自の公衆衛生の洞察を生み出すことができます。

公衆衛生とプライマリケアの統合モデルと経験

この論文で得られた証拠は、公衆衛生の活動をプライマリケアに統合するために必要な5つのプライマリケア戦略と運用の変更を強調しています【19,35,38-80】。

  • 最も不利な地域に健康改善の行動と資源をターゲットにする。←田舎がチャンス！国保診療所しかないところとか最高ですよね。

  • プライマリケアにおいて、積極的な促進と予防ケアを提供するための能力を構築する。

  • 現代の「家庭医療」実践に関連しない基本的、必須かつ限られたケアパッケージを超えて、医療システムとの最初の接触に必要な幅広いサービスを提供する。

  • 医療ニーズの拡大を防ぐための早期介入を提供する。

  • 個人のケアを集団レベルの成果（例えば、公平性と社会的結束）の文脈で捉える広範な視点を持つ。

文献は、上述の5つの戦略的方向性の中で、公衆衛生をプライマリケアに統合するためのいくつかのモデルを提供しています。統合を達成するための可能な手段として6つのモデルが特定されました。これらのモデルは、統合を通じて最良の結果を達成するために、医療システムに適応可能なものに基づいています。これらのモデルは、個別にまたは組み合わせて実施することができます。


プライマリケアへの公衆衛生専門家の統合

このモデルでは、公衆衛生とプライマリケアの完全な統合ではなく、一部の公衆衛生専門家をプライマリケアチームに統合することが提案されています【39】。イラン・イスラム共和国は、このようなモデルを過去35年間、農村地域のプライマリケアで採用してきましたが、都市部には拡大されていません【40】。イラン・イスラム共和国のプライマリケアネットワークの目標の1つは、マラリア対策、家族計画、学校保健、環境保健をプライマリケアサービスに統合することでした【41】。

ブラジルも、コミュニティ保健労働者を通じて多くの公衆衛生機能をプライマリケアに統合しています【42,43】。これは、WHOの保健従事者の役割に関する推奨事項と一致しています【44】。これらの労働者は、慢性疾患管理の支援、貧血や脱水症状などの症状の分類、病気固有のプログラムの管理（結核）、性的健康アドバイスの提供、妊娠前後のケア（母乳育児支援や幼児の発達評価を含む）、がん検診の提供、予防接種プログラムの支援、感染症の監視、健康促進アドバイスの提供など、家族と直接関わっています【44-46】。南アフリカでは、コミュニティ保健労働者が心血管リスクや糖尿病のスクリーニングの新しいスキルを身につけており、従来のHIVやマラリアに対する役割を補完しています【47】。

アメリカ合衆国では、地域保健ネットワークを利用した多くのイニシアチブがあり、公衆衛生機関とプライマリケア提供者が地域コミュニティと協力して地域のニーズに対処しています。これらのニーズは主に公衆衛生の性質であり、医療サービスとは関係ありません【48,49】。

診療所に公衆衛生医を配置することは、公衆衛生の知識を移転するのに最適なアプローチではないかもしれませんが、実践に重要な問題は、そのような介入に適しており、公衆衛生とプライマリケア、そして彼らが提供する人口の長期的な利益にとって潜在的な利益があります【50】。時間の制約は、家庭医が予防サービスの推奨事項に従う能力を制限します。2500人の患者グループに推奨される予防サービスを提供する能力を探る研究では、予防サービスを提供するために1日当たり7.4時間が必要であることがわかりました【51】。

公衆衛生サービスとプライマリケア提供者の協力

これらの二つのサービスは別個の組織として存在しますが、共通のビジョンと合意された目標のもとで協力して健康を改善します。プライマリケアの専門家は、公衆衛生実践者によって行われる人口レベルの介入を補完するために、個人レベルでの公衆衛生介入を提供します【52,53】。このような協働は、アメリカで人気があり、ニューヨークなどの多くの例が市民の健康を改善するために行われています【54】。フロリダではインフルエンザワクチンの接種率を増やし、ミシガンでは糖尿病に対処し、ノースカロライナでは低所得の母親と乳児の健康成果を改善するために行われています【55–57】。このようなアプローチはコミュニケーションを改善し、分断された孤立した思考を最小限に抑えるのに役立ちますが、費用を大幅に削減したり、リソースを統合したりするわけではなく、人員の役割の変化に影響される可能性があります【58】。一部の国では、組織の変更なしに両サービスを統合するための最も単純なアプローチとして、特定の健康上の懸念領域に対処するために同様の協力モデルを採用しています。例えば、オーストラリアとカナダでは、両サービスが慢性疾患予防に取り組むために協力しています【59,60】。オランダでは、公衆衛生とプライマリケアの協力が心血管疾患の予防に成功を収めています【61】。


包括的で積極的な公衆衛生を含む給付パッケージ

　米国のメディケア制度は、プライマリケア内の個人レベルでの予防介入が費用を節約し、健康サービスに追加の利益をもたらすことを認識しています。メディケアは、プライマリケア内で一連の公衆衛生（予防）サービスを提供しています（62）。 バートンらは、高齢のメディケア受給者の健康サービス給付に予防サービスを追加することが、メディケアの利用とコストにどのような影響を与えるかを調査しました。費用には負の影響がなく、わずかな健康上の利益が見られました。これにより、メディケア給付に一般的な予防訪問を含める議論が起こり、必須から包括的なサービスへと移行しました。年に1回の予防訪問では、喫煙や飲酒の減少に有意な効果がなかったものの、予防訪問からは中程度の利益が得られる可能性があります、特に予防がより頻繁に行われる場合（63–68）。 コーエンらは、予防によって大規模なリソースが節約できると提案しています（66）。現在、メディケアはプライマリケアプログラム内でさまざまな予防公衆衛生サービスを提供しています（約20の公衆衛生介入）。同様のパッケージは、ヨーロッパの一部の国や低所得・中所得国でも導入されています（67、68）。

公衆衛生設定内のプライマリケアサービス

プライマリケアが普遍的なカバレッジを提供せず、特に主に私的セクターの下で運営されている国々（たとえば、米国など）では、アイオワ州保健公衆衛生部のような公衆衛生機関が、特定の人口に対する健康プロバイダーとしての役割を果たすか、社会的に不利な立場にある人々の最後の手段として機能しています（69）。このようなモデルは、機会によってではなく、設計によって開発され、特定のグループの特定のニーズのみを対象とし、全体の人口を対象とするものではありません。 このようなモデルは例外であり、原則ではありません。公衆衛生を普遍的な健康カバレッジとアクセスに強化することは、すべての現代の健康システムの目標であるべきです。

プライマリケアにおける公衆衛生インセンティブの構築

英国は、長い間健康のためのインセンティブを持つ国の一つです。その70年の歴史の中で、英国国民保健サービスは、一般診療所を通じて人口の健康を促進し、サービスの質を向上させ、特定の状態や人口を対象にさまざまな変更とインセンティブを導入してきました（70、71）。
国民保健サービスが品質と結果のフレームワークを導入する前に、一般診療所に対するインセンティブの使用に関するさまざまな経験がありました。これらのインセンティブにより、予防接種率や子宮頸がん検診（72）、乳がん検診などが増加し、多くの公衆衛生介入が行われました。2004年には、品質と結果のフレームワークが新しい一般医療サービス契約の一部として導入されました。これには、患者のケアの質と良質な予防サービスを提供することに対して一般診療所に報酬を与えるインセンティブ計画が含まれています。品質と結果のフレームワークの指標は目標であり、これらの目標を達成すると、診療所に追加の支払いが行われます（73–78）。エストニアも、一次医療に公衆衛生機能を含めるためのインセンティブスキームを基づいたボーナス制度を導入した国の1つです（79）。

プライマリケアスタッフの公衆衛生に対する多職種訓練
プライマリケアでの公衆衛生介入の価値、人間中心のケアの重要性（36）、慢性疾患の増加と個人やコミュニティのポジティブで健康的なライフスタイルを促進する重要性（37）のエビデンスが蓄積されるにつれて、多くの国の多くのプライマリケアの医師や看護師が公衆衛生の訓練を受けています。 英国では、一部の家庭医が、「特別な関心を持つGP」として形式的な訓練プログラムを通じて公衆衛生に特別な関心を持つようになっています（80）。このような統合モデルは、効果的にこれらの2つのサービスを統合して人口の健康を改善するための最良の方法かもしれません。同様のモデルが米国でも開発されています。 プライマリケアチームの多くのメンバーは、必要なスキルが不足しているため、効果的な公衆衛生サービスの提供を避けています。予防医療および公衆衛生に関連する幅広いスキルを提供する新しいトレーニングカリキュラムが必要です。公衆衛生の追加トレーニングは、家庭医や一次医療チームのスキルに非常に価値があります。介入型公衆衛生の短期コースは、サービスの付加価値と家庭医や一次医療チームの能力を向上させるのに役立つかもしれません。公衆衛生のトレーニングは、プライマリケアチームのすべてのメンバーに拡張されるべきです。 しかし、統合された健康システム内で包括的な一次医療を提供するには、プライマリケアチームに1000人当たり少なくとも0.7人の家庭医が必要であり、カバレッジは人口の100％を対象とする必要があります（または一つの傘の下で）、治療の時点で無料で提供されるべきです（35）。←３万人の自治体なら２０人の医者。

結論
積極的なプライマリケアアプローチは、一般市民とのすべての接触を通じて健康的な生活様式の促進において重要な役割を果たします。プライマリケアの専門家は、「すべての接触を有効活用する」ことが重要であり、それは健康な生活を優先することです。プライマリケアの医師や看護師は、健康と幸福の促進に積極的に取り組むために公衆衛生のトレーニングを受ける必要があります。 予防への移行により、労働力の形状が変わる可能性があり、急性疾患の介入ではなく、早期介入や公衆衛生サービスを提供する人々が増えるかもしれません。本稿で説明した6つのモデルは、健康サービスを根本的に変革し、真に包括的なサービスを提供し、40年前にアルマ-アタ宣言で述べられた「健康をすべての人々に」という夢を実現するのに良い機会を提供します。統合だけで、一次医療と公衆衛生の間のギャップを埋めることができ、その目標に一歩近づくことができます。

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いい報告書でした。
この知見が日本でも普及することを祈ります。

「access to health services」の議論がありました。日本では多くの人が住むところは自宅の近くは診療所だらけで、その概念を意識することはほぼないどころか、どれにするか悩むくらいの状況と思います・・・・が田舎は状況は大きく異なります。特にprimary careではなく、基幹病院・救急医療へのアクセスとなると、地方は結構深刻な状況です（これもSDH）。ちょうどこの内容をメモしておこうと思っていたので、関連する内容としてついでにここにメモしておきます。
古い資料ですが、こういう国交省と医療のコラボは、特に地方でのpublic healthや医療政策の重要な議論に思えますが、日本では本当に目立たないように思います（だからこそ最近の資料がぱっと出てこないのかも？）

「東北圏における救急医療体制の課題分析等」に関する調査報告書（集成版）平成２２年３月　厚生労働省東北厚生局＆国土交通省東北地方整備局

https://www.mlit.go.jp/common/000128506.pdf

以下は３次医療へのアクセスマップ。白いところはアクセスに１時間以上かかる！！！　これでは。救急車を使ったとしても、脳血管疾患や交通外傷などの死亡率が有意に下がりそうです。


以下は二次病院へのアクセス。白いエリアは３０分以上かかる地域。脳血管疾患でのアウトカムが悪くなりそうです。意外と盛岡市に近いエリアに広いエリアがあるのが驚きです、道路状況が悪いのでしょうね、、、あとは奥会津のエリアにも広大な白いエリアがあります。理由は同様でしょう、おそらく。



解決策は道路を整備するという手もありますが、ドクターヘリという方が実行も早いでしょうし、コストも安いのでしょうね。



田舎の医療を確保・強化するには、田舎に病院を作ったり、既存の病院に医者を増やすことだと短絡的に議論されがちですが、それは今の日本では全く現実的ではありません。というのも医療資源が乏しいような田舎は地域の人口の将来推計はどこも右肩下がりでしょうから、田舎の医療資源を今から強化するというのは一般的にはかなり無理があるし、実行可能性は極めて低いです。では見捨てるのか？という声が聞こえてきそうですが、解決策は別に求めるべきと思います。それはつまり、道路の整備やドクターヘリの整備、そして近年では遠隔医療の整備です。

　道路の整備と医療政策の変更が現実に起こった事例があります。東日本大震災後の宮城県における二次医療圏の統合があります。三陸道という高速道路ができたことで統合していいよね？と知事がかなりの反対勢力（地元医師会含めて）を押し切りました。これはものすごい剛腕政治力のなせる業と思います。県庁側の保健所を減らしたい（医師確保も大変だし）という背景もあったように思います（そして宮城もそうですが近年日本各地で保健所が激減してコロナで保健所が大変なことになったわけですね、、、）。それについての貴重な資料が日経メディカルのこの記事にあります。

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/report/201303/529413.html

日経ヘルスケア2013年3月号「スペシャルリポート」（転載）

被災地・宮城の挑戦、再生へ医療圏を統廃合

沿岸部からは反対の声も4月開始へ

2013/03/11
これとても貴重な資料なのでWEBだけではなく紙の論文として出して、将来いつでも参照できるようにしてほしいのだが・・・・


ついでにシェアとして貧困家庭世帯に引っ越しバウチャーを配り、様々な地域に引っ越しするRCTが米国に行われて、住む地域でBMIや血糖値が異なったよという研究も１０年以上前に出されている。さすが米国…という感じの研究で日本では絶対にできないでしょうね。
N Engl J Med
. 2011 Oct 20;365(16):1509-19. doi: 10.1056/NEJMsa1103216.
Neighborhoods, obesity, and diabetes--a randomized social experiment
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22010917/

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