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【労働者の提言・意見活動を促進するための介入レビュー】Interventions promoting employee “speaking-up” within healthcare workplaces: A systematic narrative review of the international literature

自殺予防チャンネル

概要

世界中の医療システムでは患者のケアの質を担保するために従業員の声を聴くことが重視されている。従業員の心配事の多くは満足のゆく形で処理されるが、エビデンスによれば一部の従業員は声を上げられないと感じていたり、たとえ声を上げても無視されることがあると示されている。その結果、国境を越えた国家的政策にこわ得て、従業員が心配事を率直に話せるよう職場を支援する介入が増加している。
そこで本研究では、システマティックナラティブレビューによって「職場のどのような戦略や介入が従業員が声を上げやすくするか」を明らかにすることを目的とした。
34の研究を対象に分析した結果、多くの研究は明確な結論を提示できていなかったが、多くの研究は①階層的・学際的・文化的関係と、②心理学的安全性のテーマに分類された
研究の多くはそれぞれ独自のものだったが、職場の文化や規範には国際的な類似点があり、声を上げる介入に不利な状況を作り出していた。コミュニケーションを変え、声を上げる行動をサポートする環境を作り出すことはとても困難が伴う。実際には、既存の社会文化的関係や職場の階層構造など、複雑な、緊急の、状況や文脈に応じた問題により介入が阻害される可能性がある

問題と目的

  • 組織に対して行動するように懸念点について声を上げる従業員は、避けられる患者への傷害を検知して防ぐために重要な役割を担う

  • 従業員による問題や懸念に声を上げる行動は患者のよりよい治療成績につながっており、コストを下げてスタッフのウェルビーイングを高めるとされている (引用文献が学術論文ではないが)

  • しかし従業員の声が適切に扱われない場合がある (Mannon & Davies, 2015)

  • 組織や同僚による無視や不適切な反応を恐れて従業員が声を上げられない場合もある (Jones & Kelly, 2014; Morrow, Gustavson & Jones, 2016)

  • したがって、医療従事者が声を上げるには多大な道徳的な勇気が必要となるが、悪影響への恐怖、組織の反応の欠如、そして組織に溶け込みたいという願望が従業員の声を押し殺す要因となっている可能性がある (Martinez et al., 2017; Jones & Kelly, 2014)

  • 同様の理由で、従業員の心配や懸念に対処するには「声を聴いたものの勇気」も必要となるが、心配や懸念の受け手に関する経験や感覚に関する研究は少ない

  • （組織介入としてはドロドロの部分に踏み込んできてはいるが、ここまでだと皆がしってる当たり前の範疇にすぎない

  • （もう読者のあなたも、こういう現状が社会や職場で頻発しており被害者を生み、それが教育現場なら例えば児童生徒の自殺の放置、自殺対策の分野ならば緊急性のある自殺念慮者をみすてる指導、研究機関による改ざん、支援対象者の弱い立場を悪用する運営などにつながることはわかっているはずだが、その次が必要である

  • これらの重大な個人的、専門的、組織的な障壁は、声を上げる医療従事者を支援し保護するために特別に設計された法律や規制指針など、国家的および国境を越えた政策介入の実施にもかかわらず存在する (Jones & Kelly, 2014; Black, 2011)

  • 法整備や国家的介入にもかかわらず従業員の職場・組織的リスクに関する声が抑制されていることから、介入研究が行われている

  • そこで本研究では、職場のどのような戦略や介入が従業員の声を促進するかシステマティックレビューで明らかにすることとした

  • (結局、ニュースで取り上げられるようなあるいは取り上げられないように巧みに行われている不正・倫理道徳的違反はわが国だけではなく問題視されている

  • (しかし面白いのは、研究者という学問の自由を保障された立場にある者たちでも、こうした問題に踏み込むことができない点であり、旧ジャニーズ問題などでみられた忖度は、人文社会学という人間関係が重要になる学問分野では真実を明らかにするよりも大きな影響を及ぼしている点である

  • (これを打開できるのかどうか

取り組みの内容

近年の従業員の声に関する心理学的安全性のシステマティックレビュー (Okuyama, Wagner & Bijnen, 2014; O'Donovan & McAuliffe, 2020; Noort, Reader & Gillespie, 2019)と異なり、本研究では医療スタッフ以外のたとえば患者や一般の人々からの声も取り上げるてんで異なる
(読みたい研究と違うかもしれないがまず読む)

方法

コクランレビュースタイルに従うには多様な研究が含まれているため、Greenhalgh et al (2018) に従いナラティブレビューを行うこととした

文献検索は以下の方法で実施した

データ抽出はPopay et al (2006) に従った

結果

研究データと介入方法

  • 介入方法には、教育的介入、職場の訓練、職場のイニシアチブに分類される

  • Speaking-upプログラム単体で実施されるものは、ソーシャルワーカーを目指す学生を対象とするもの (意味はあるが目的とするものではない)、マネージャーや理事を対象とする介入、病棟の学際的メンバーを対象とする介入があった

  • コンポーネントの一つの要素としてSpeaking-upプログラムが実施されたものが多く、感染対策、周術期の緊急介入におけるチームワーク改善として行われた例がある

  • 対象国は、ヨーロッパ諸国、アジア、北アメリカであり米国が主である

従業員の声を促進する介入の効果

介入の障壁と促進要因：

効果的な介入：

  • チームのコミュニケーションに焦点を当てており、超音波治療、外傷後組成チーム、周術期チーム、感染予防対策の一環において声を上げる難しさが改善されたと報告されている (Gupta et al, 2015; Hughes et al, 2014;  Savage et al, 2017; Hanson, 2017)

  • (もし理論に基づいたチームコミュニケーションの介入があるなら相当すごい)

  • Weiss et al (2017) は、発言を促進する介入の前後で、麻酔科研修医は麻酔看護師よりも発言する可能性が有意に高かったが、いずれもチームトレーニングをうけた群よりも、アサーティブネスチームトレーニングの後に発言する可能性が高まった。

  • (アサーティブネストレーニングは期待と違う)

  • Sayre et al (2012) は登録看護師の小グループを対象に、シナリオ・個人的な考察とピアサポートによる教育的介入を実施し、介入前後でSpeaking-upスコアの変化をみとめた

効果的ではなかった介入：

  • Deisle et al (2016) は、医学部とヘルスケア学部の学生を対象に、プロフェッショナル同士の会話の中で、助けを求めたり間違いを認められるような心理学的安全性の形成を促すための重要な会話に関する講義を実施したが、プロフェッショナル間でのコミュニケーションに関するネガティブな態度は変化しなかった

  • Raemer et al (2016) は麻酔科医を対象に、インタラクティブな抗議とSpeaking-Upに関するロールプレイで構成されるワークショップを実施し、効果が認められなかったことに対して「声をあげる行動は根深く少なくとも教育だけで変えることが難しい (Speaking-up behaviours are deeply rooted and difficult to change at least with education alone)」としている (なお、介入対象はマサチューセッツ州のボストンの大学であり、職場風土を気にして問題や懸念に声を上げられないのは日本だけではないことは理解するべきである。なぜなら、海外では遠慮なく主張するのに日本では文化的問題から抑制されるという考えでは、この問題の深刻さ、この問題に起因する自殺やいじめの放置、経済的優位者や権威者による不正や倫理問題と弱者を切り捨てることによる隠ぺいの横行の深刻さを無視してしまい、立ち向かい難くなるためである)

  • (特に近年、少なくともわが国ではこの問題に対処するために、基本的には単年の有期契約を更新することで不正や隠ぺいを擁護する職員のみを更新し、そうではないものの契約更新を止める手法がとられ、理由としては「就業規則に従わなかった」とするものが少なくないことは明確に指摘しておく。この陰湿な方法を考え出したまたは同意したものは、この文章を読んでいるあなたそのものかもしれないが、それはあなたとあなたが切り捨てたすべての人たちが一番よく知っていることである

不確定なもの、部分的に効果のみられた介入：

  • Balasubramian et al (2010) は、25の事例研究施設のうち7施設で失敗に終わった理由について、医師や診療所のマネージャーのような主要なリーダーが会議の議題のコントロールを手放すのを拒絶したり、診療実践に対する批判的な議論を抑制し、チームメンバーは声を上げられなかったことを指摘した。さらに、指導者から軽視されるのではないかという恐怖も、チームメンバーが声を上げることを拒否した要因の一つだったと指摘した。対照的に、医師がプロジェクトに参加してチーム内の議論を奨励した場合、スタッフは発言力が向上したと報告する可能性が高まった

  • 同様に、Pannick et al (2017) は、チームが臨床上および管理上の問題について発言するのを奨励するため、病棟で構造化されたチームブリーフィングポリシーを導入した。その結果、チームが発言者に恥をかかせたり、判断したり、罰しない自信を醸成し、若手臨床医は発言がカタルシスをもたらすと感じた。しかしこの信頼感は、特定の懸念事項の正当性に関する議論・批判や、チームメンバーのパフォーマンスを精査するなど、特定の懸念事項は行わないという暗黙の了解により大きな制約を受けた。

  • (本研究は英国で行われたものだが、我が国とほとんど同じ現象が記述されている。2024年時点で我が国のある企業がおよそ40年にわたり実験データを改ざんしていたことが明るみに出たが、こういう暗黙の風土は「生き残るために飲み込まなければならない」という誤った判断をする社員が管理職やポストを推薦で与えられることで修正不能の状態に陥る。繰り返し指摘していることだが、一度たりとも虚偽や不正の実行そして隠ぺいに手を染めないことだけがこの問題を打開する。バレなければいいと思われているかもしれないが、隠ぺいにより前提条件に切り込むような発展は永久に行われず、また不正により提出された知見を論駁するために信じられない労力がかかるため科学的発展も阻害する。これはわが国だけの問題ではないと理解できたのが本文献の意義である)

  • (つまり、不正や隠ぺいに手を染めたあなたは安心してほしい。そういう人間は世界にざらにいる。しかしそうではない人も世の中にあふれていて、手を染めた時からあなたはある一群と共にする人生を歩み続けていることは自覚したほうがいい。若い子たちはよく「私たちを病気や障害というカテゴリーにいれるな」と主張して成長してゆくが、不正や隠ぺいに手を染めた瞬間にあなたは自分で同じカテゴリーの人として人生を終えることになる。それは社会や組織の発展を抑制して、不正と隠ぺいのために人の人生を破壊する・自殺に追いやる人たちのカテゴリーであることは意思決定のための参考にしてほしい。若かりし頃に反抗したのは他人からのラベリングの拒否だったかもしれないが、不正や隠ぺいに手を染めるとき、今度は他人ではなく自らそのラベルを張ることになる)

  • Colombus et al (2018) は、外科チェックリスト導入後の調査で、看護師と麻酔科医は、患者の安全に関する懸念についてチームメンバーに意見を言う権限を与えられていると感じる可能性が有意に高いことを報告した (p = .05)。しかし、調査参加者は、手術室での発言に関する障壁を感じないと述べたが、その後のインタビューの面接では障壁について言及した。障壁には、チーム内の脅威 (恫喝) の問題や、外科医が介入の導入を支持した場合にのみチェックリストが用いられることが含まれていた。(これは一般的な現象のように感じるだろうが、例えば調査対象になった場合を想像してみればすぐわかるが、大した問題ではないと感じれば調査者の質問に対して困りごとはないと回答する。相当違和感やおかしいと思いなおかつ変える必要があると感じている場合にしかリサーチャーに答えないことは指摘しておく)

  • Amiri et al (2018) は、イランの看護師を対象に、発言を妨げる医療階層構造に言及した。看護師を対象に実施された発言に関する具体的な内容のエンパワーメントワークショップにより、介入群の全般的な患者に対する安全な文化、および下位因子であるオープンなコミュニケーションが大きく改善された (P < .001)。しかし、報告されるイベントの頻度、間違いに対する日懲罰的な対応、という側面には効果がえられなかった。(これは具体的な介入内容を読まないとコメントできない)

  • (学生を対象とした介入もあるが、入職直後に先輩たちから叱責などにより抑制される可能性があるため割愛)

  • O'Connor et al (2013) は、研修医が患者の安全上の懸念について上級医療スタッフに意見することをエンパワーメントするため、仮想構造に焦点を当てた介入をおこなった (内容がわからない)。トレーニングは、航空の領域で用いられているヒューマンファクター、エラー、コミュニケーション技術の講義と4人の医者とインターン時代に経験したSpeaking-upについて振り返る対話形式のディスカッションで構成された。介入群の介入後得点では、上級医療スタッフへの意見に関する態度は対照群より高かったが、介入前後で効果は認められなかった。また、仕事中あるいは類似したシュミレーション場面にかかわらず、行動への影響は認められなかった。しかし、この評価方法には問題があり、患者や家族に悪いニュースを伝える際の行動が評価対象となっており、これはトレーニング中に明示された同僚への発言とは大きく異なるものだった点である (意味不明、そんな研究あるんだ)

  • Robins et al (2016) は、血液感染予防の取り組みについて調査し、最適な取り組みを行っている病院は、チームメンバーが複数の専門分野を超えて、患者ケア、質、安全性について安全に発言する機会を促していることが明らかになった。反対に取り組みが適切ではない病院では、発言の機会がほとんどなく、疑念や発言への障壁があるような非協調的な学習環境であることが明らかになった。声を上げることを促すさらなる要因は、医師がチームメンバー、特に看護師に介入に賛成していると認識された場合であり、この発見は以前にレビューされた研究を反映しています。声をあげるのを促す要因は、医師が特に看護師のようなチームメンバーによって介入に賛同していると認識された場合であり、先行研究を支持するものである (看護師さんの取り組みをドクターが評価してくれている、いいかえれば上司が部下の取り組みを評価してくれていると感じる場合に、チーム全体でリスクマネージメントに関する発言が促されるという普通の内容)

  • Curry et al (2018) は、10の米国の病院を対象に、職場風土と従業員の意見への介入を実施した。オンラインリソースと経験を共有するためのワークショップにより、すべての病院の文化スコアに変化が生じた (！！！！！) しかし、4/10の病院では統計学的に有意な変化が認められなかった。改善した病院スタッフは「声をあげることを恐れない」と述べたが、改善のない病院のスタッフは「声をあげることでトラブルに巻き込まれる」ことを恐れた。また、変化の見られた6/10の病院では、変化のない病院と比較して、リスク標準化平均死亡率が大幅に減少した (この論文は入手して読む必要がある)

テーマの統合

介入効果に影響を及ぼす要因

①職場の文化 (階層・専門職関係)

結局、差別、偏見、その他国民性などから、職場の階層構造・専門職間の緊張は根深く存在して簡単に解消できないとのべている

②心理学的安全性とSpeaking-up

  • 心理学的安全性がSpeaking-upに結びついていることはよく指摘される

  • しかし、例えば職場の同僚間の相互尊重が心理学的安全性の前提として介入対象になっても、例えば長年にわたる職業上の階層規範や国家の社会文化的な規範に基づく敬意が同僚への敬意へと発展した場合など、敬意そのものがディスカッションでの発言の障壁となる場合もある

  • 相互の敬意を促進するための介入は失敗する場合があり、例えば役員が現場を巡視して意見を吸い上げるための取り組みは、いつしか定期点検となってしまった

  • 敬意だけに焦点を当てれば、相互の尊重が少なすぎず、逆に障壁になりすぎないところをみつけなければならない

文献

  1. Amiri, M., Khademian, Z., & Nikandish, R. (2018). The effect of nurse empowerment educational program on patient safety culture: a randomized controlled trial. BMC medical education, 18, 1-8.

  2. Balasubramanian, B. A., Chase, S. M., Nutting, P. A., Cohen, D. J., Strickland, P. A. O., Crosson, J. C., ... & Crabtree, B. F. (2010). Using Learning Teams for Reflective Adaptation (ULTRA): insights from a team-based change management strategy in primary care. The Annals of Family Medicine, 8(5), 425-432.

  3. Black, L. M. (2011). Tragedy into policy: a quantitative study of nurses' attitudes toward patient advocacy activities. AJN The American Journal of Nursing, 111(6), 26-35.

  4. Columbus, A. B., Castillo-Angeles, M., Berry, W. R., Haider, A. H., Salim, A., & Havens, J. M. (2018). An evidence-based intraoperative communication tool for emergency general surgery: a pilot study. Journal of Surgical Research, 228, 281-289.

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  16. Noort MC, Reader TW, Gillespie A. Speaking up to prevent harm: a systematic review of the safety voice literature. Safety Science 2019;117:375–87.

  17. O’Connor P, Byrne D, O’Dea A, McVeigh TP, Kerin MJ. “Excuse me:” teaching interns to speak up. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2013;39(9):426–31.

  18. O’Donovan, R., & McAuliffe, E. (2020). A systematic review exploring the content and outcomes of interventions to improve psychological safety, speaking up and voice behaviour. BMC health services research, 20, 1-11.

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  20. Pannick, S., Archer, S., Johnston, M. J., Beveridge, I., Long, S. J., Athanasiou, T., & Sevdalis, N. (2017). Translating concerns into action: a detailed qualitative evaluation of an interdisciplinary intervention on medical wards. BMJ open, 7(4), e014401.

  21. Popay J, Roberts H, Sowden A, Petticrew M, Arai L, Rodgers M, et al [cited 2017 Jun 20]. Available from: Guidance on the conduct of narrative synthesis in systematic reviews: a product from the ESRC Methods Programme. [Internet]; 2006 http://www.lancs.ac.uk/shm/research/nssr/research/dissemination/ publications.php.

  22. Raemer, D. B., Kolbe, M., Minehart, R. D., Rudolph, J. W., & Pian-Smith, M. C. (2016). Improving anesthesiologists’ ability to speak up in the operating room: a randomized controlled experiment of a simulation-based intervention and a qualitative analysis of hurdles and enablers. Academic Medicine, 91(4), 530-539.

  23. Robinson, C. H., Annis, A. M., Forman, J., Krein, S. L., Yankey, N., Duffy, S. A., ... & Sales, A. E. (2016). Factors that affect implementation of a nurse staffing directive: Results from a qualitative multi‐case evaluation. Journal of advanced nursing, 72(8), 1886-1898.

  24. Savage, C., Gaffney, F. A., Hussain-Alkhateeb, L., Olsson Ackheim, P., Henricson, G., Antoniadou, I., ... & Pukk Härenstam, K. (2017). Safer paediatric surgical teams: a 5-year evaluation of crew resource management implementation and outcomes. International Journal for Quality in Health Care, 29(6), 853-860.

  25. Sayre Mm, McNeese-Smith D, Leach Ls, Phillips Lr. An educational intervention to increase ‘speaking-up’ behaviors in nurses and improve patient safety. Journal of Nursing Care Quality 2012;27:154–60.

  26. Weiss, M., Kolbe, M., Grote, G., Spahn, D. R., & Grande, B. (2017). Why didn’t you say something? Effects of after-event reviews on voice behaviour and hierarchy beliefs in multi-professional action teams. European Journal of Work and Organizational Psychology, 26(1), 66-80.

所感

すでに皆が知っていることを明らかにして意味があるのか、と感じ始めている
従業員がリスクマネジメントに関与することは非常に重要だが心理学的安全性によりできない場合がある、
知りたいのはその要因と改善できるかどうか
改善できないなら何が抵抗要因となっているか
本研究がそれに寄与するか

意味があるとはっきり記載されているのはCurry et al (2018) のみ
そのほかは何が理由でどうなったかよくわからない
職場で従業員がリスクマネジメントとして問題意識を自由に意見することは相当困難で糸口はほぼ見えていないという結論
心理学的安全性が重要だということはわかっているが明確な介入は現時点で困難だという結論

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