20240419 : ACLR・BTB・QT・ハーベスト・再断裂・スポーツ復帰遅延・女子サッカー
女性アスリートは男性アスリートに比べてACL損傷を経験する可能性が2～8倍高いと報告されています。特に女子サッカー選手は男子サッカー選手よりもACLを損傷する可能性がほぼ3倍高い。さらに、女子サッカー選手はACL再建術（ACLR）後にフィールドに復帰すると失敗するリスクが高い。2021年の研究では、これらのアスリートは、健康な対照者やACLR後にプレーに復帰しなかった女性アスリートと比較して、同側膝損傷および膝手術のリスクが2～5倍高いことが判明しました。
女子サッカー選手集団におけるACLR後の失敗のリスクが高いため、これらの患者における最適な移植片の選択については依然として議論が続いている。 2020年の後ろ向き研究では、女子サッカー選手におけるハムストリング自家移植と骨-膝蓋骨腱-骨（BPTB）自家移植のACLRの転帰を比較し、同様のサッカー復帰率を持つグループ間で患者報告の転帰が同等であることが判明した。しかし、他の研究でこの集団では失敗のリスクが高いことが示されているため、女性アスリートにおけるハムストリング自家移植の人気は減少している可能性がある。さらに、大腿四頭筋腱 (QT) 自家移植片によるドナー部位の罹患率の減少を裏付ける結果が得られています。 膝の機能的な回復と故障の制限において成功が証明されているだけでなく、青少年のアスリートにとってはより一般的な選択肢になりつつあります 。したがって、女子サッカー選手集団におけるその結果をさらに調査する必要があります。現在、QT 自家移植による ACLR 後の女子サッカー選手の転帰と他の移植オプションを比較したデータは限られています。したがって、この研究の目的は、全員が女性のサッカー選手コホートにおける、BPTB自家移植片とQT自家移植片のACLRの間で、機能的転帰とサッカーへの復帰率、および手術による膝の再損傷率と修正ACLR率を比較することであった。私たちは、両方の移植タイプが女子サッカー選手において同様の機能的転帰、サッカー復帰率、再置換率をもたらすのではないかと仮説を立てました。
大腿四頭筋腱自家移植および骨-膝蓋骨腱-骨自家移植による前十字靱帯再建術を受けた女子サッカー選手の長期患者報告結果とサッカー復帰率を報告する。
このコホートでは、前十字靱帯再建術後にサッカーに復帰できない一般的な理由は、依然として再負傷への恐怖である。
外科医はこの研究の結果を利用して、移植の選択肢と、大腿四頭筋腱または骨 - 膝蓋骨 - 骨の自家移植による前十字靱帯再建後の予想される転帰について女子サッカー選手に助言することができる。
合計123人の連続女子サッカー選手が研究の対象となり、53人がQT自家移植ACLRを受け、70人がBPTB ACLRを受けました。 9人の患者は、BPTB自家移植（原発性ACLRに対するハムストリング自家移植）による再ACLRを受けたため、BPTB自家移植ACLRグループから除外された。治験審査委員会が導き出したプロトコールに基づいてアンケートを配布し、参加者が回答した後、計37人の女子サッカー選手に関するデータが入手可能となった。内訳はBPTB自家移植ACLRを受けている患者23名、QT自家移植ACLRを受けている患者14名である。平均年齢は18.7歳、平均追跡期間は4.8年でした。全体として、76 % (28/37) がサッカーに復帰し、5.4 % (2/37) が修正 ACLR を受けました。手術時の年齢、BMI、損傷した膝の左右、競技レベル、手術前のリハビリテーションの完了の間に有意差は見られませんでした。損傷から手術までの平均時間は、QT 自家移植片 ACLR 群の方が長かった (3.7 ± 6.0 か月 vs 1.0 ± 0.7; p = 0.03)。 QT 自家移植片 ACLR グループの 1 人の患者は、損傷から手術まで 24 か月以上かかりました。これが、QT 自家移植片 ACLR グループの標準偏差が広いことと、この統計的所見に寄与している可能性があります。手術の特徴に関しては、局所的な神経ブロックの使用、手術時間、半月板修復を併用した女性アスリートの割合に関して、両グループ間に有意差は見られませんでした。最後に、BPTB 自家移植群の平均追跡期間は 5.1 年、QT 自家移植群の平均追跡期間は 4.5 年であったため、平均追跡期間は両群間で同等でした (p=0.36)。
術後IKDCスコア、術前、術後、または術前から術後のマルクス活動スコアの変化、または術前および術後のテグナースコアには、群間で有意差は見られなかった。 QT 自家移植片 ACLR 患者は、BTPB 自家移植片 ACLR 群と比較して、術前から術後のテグナースコアの変化が有意に小さかった（0.6 ± 1.2 対 2.1 ± 1.8; p = 0.02）。両グループともサッカーへの復帰率は同様で[78 % (18/23) BPTB 自家移植片 ACLR 対 71 % (10/14) QT 自家移植片 ACLR、p = 0.064]、その後の同側膝損傷 [30 % (7/ 23) BPTB 自家移植片 ACLR 対 21 % (3/14) QT 自家移植片 ACLR、p = 0.64]、および改訂 ACLR [9 % (2/23) BPTB 自家移植片 ACLR 対 0 % (0/14) QT 自家移植片 ACLR 、p = 0.26]。健康記録とアンケート回答で入手可能な情報に基づくと、両方のコホートで移植片が再断裂したすべての患者は再置換術を行っていませんでした。したがって、再置換率 ACLR はグラフトの再断裂率を表します (術後の主観的な再損傷とは異なります)。
最後に、ACLR後にサッカーに復帰しなかった女子サッカー選手に対し、復帰しなかった理由について、リストから当てはまるものをできるだけ多く選ぶよう求めた。 BPTB 自家移植 ACLR を受けた患者の 21 パーセント (22 %; 5/23) が、QT 自家移植 ACLR を受けた患者の 29 % (4/14) はサッカーに復帰しませんでした。リストされた理由のうち、BPTB 自家移植 ACLR を受けている人の 60 % (3/5) と QT 自家移植 ACLR を受けている人の 50 % (2/4) が「再損傷の恐怖または膝への自信の欠如」を選択しました。 BPTB 自家移植 ACLR を受けている患者の 40% (40%; 2/5) は、サッカー復帰を妨げる理由として「同側の再損傷または合併症」を選択しました。両グループの選手がサッカーに戻らない理由としては、「興味が変わった」、「シーズンがまだ始まっていない、または競技がなくなった」、「その他」などが挙げられた。
この研究の主な結果は、BPTB自家移植ACLRとQT自家移植ACLRの両方が、すべての女子サッカー選手からなる独自の研究集団において同様の成功した患者報告結果をもたらし、BPTB自家移植ACLR後は78.1％、BPTB自家移植ACLR後は71.4％という高いサッカー復帰率を示したということであった。 QT 自家移植 ACLR 後の失敗率は %、BPTB 自家移植 ACLR 後は 9 %、QT 自家移植 ACLR 後は 0 % という低い失敗率です。
この研究における膝の機能的転帰は文献と同等である。これらの結果は統計的にハムストリング自家移植片 ACLR コホートよりも優れていました。 (術後平均テグナー 4.2)。2020年の研究におけるBPTB自家移植片ACLR群の術後テグナースコアは、この研究の両コホートの平均術後テグナースコア（BPTB自家移植片ACLR 7.3、QT自家移植片ACLR 8.2）に匹敵する。興味深いことに、この研究では、術前から術後のテグナースコアの平均変化は、BPTB 自家移植群 (2.1) と比較して QT 自家移植群 (0.6) で有意に低かった。 BPTB 自家移植片 ACLR を受けている患者よりもフォローアップ時の活性が高い。さらに、術後の IKDC スコアはコホート間で類似しており、BPTB 自家移植片 ACLR 群と QT 自家移植片 ACLR 群の平均スコアはそれぞれ 85.8 と 91.6 であり、両コホートの平均 IKDC 値は、次の条件で定義される患者許容症状状態 (PASS) の 75.9 に達しました。
全体として、この研究で患者が報告した転帰の結果は、アスリートのACLR後の膝機能回復におけるBPTBとQTの両方の自家移植片の有効性がデータで示されているため、より広範な患者集団に関する文献を裏付けるものである。研究対象集団全体におけるサッカーへの復帰率は 76 % (28/37) で、移植片の種類別に分類すると、両コホートの復帰率は同様でした [78 % (18/23) BPTB 自家移植片 ACLR 対 71 %] (10/14)】QT自家移植ACLR。これらの結果は文献で報告されている率よりも高く、2015年の女子サッカー選手の2つの症例シリーズと女子サッカー選手のBPTB自家移植片ACLRとハムストリング自家移植片ACLRを比較した2020年の研究では、サッカー復帰率が46%から66%の間であったことが示されている。
最近のデータは、ACLR後にスポーツに復帰できなかった理由に焦点を当てている。スポーツへの復帰が失敗したり遅れたりする理由として、恐怖や心理的準備の欠如がよく挙げられます。またいくつかの研究では、女性は男性よりもスポーツに復帰するための心理的な準備が整うのが遅い可能性があることを示しています。この研究では、サンプル数が少なく、サッカーに復帰できなかった患者の割合が少なかったにも関わらず、再負傷の恐れと膝の手術に対する自信のなさが復帰しない理由としてよく選ばれていました。したがって、術後のリハビリテーションの焦点には、成功の視覚化、自己効力感と再受傷の恐怖の日常的な評価、理学療法プログラムの厳守、目標設定、ポジティブなセルフトーク が必要です。女子サッカー選手は、サッカー以外の女子アスリートが ACLR を受ける場合に比べて、ACLR 後に失敗するリスクが高い 。2016年のコホート研究では、ACLRを受けている女性アスリートの医療記録を調査し、患者を2つのグループ、つまり女子サッカー選手と、サッカーに参加していない対応する女性アスリートに分けた。
平均68.8か月の追跡期間にわたって、著者らは、サッカー選手は非サッカー選手と比較してACLR不全の率が高いことを発見した（11％対1％）。
さらに、女子サッカー選手集団におけるBPTB自家移植片ACLRとハムストリング自家移植片ACLRの比較研究では、全体的な失敗率は11.3％（71人中8人）、失敗率は9.8％（41人中4人）と報告された。 BPTB 自家移植片 ACLR グループおよびハムストリング自家移植片 ACLR グループの 13.3% (4/30) だった。この研究では、女子サッカー選手の約 27 % (10/37) が同側膝へのその後の損傷を報告しましたが、より少ない割合で ACLR 修正が必要な後退を経験しました [全体で 5.4 % (2/37)。 8.7% (2/23) BPTB 自家移植片 ACLR; 0% (0/14) QT 自家移植片 ACLR]。追跡期間が長いにもかかわらず、このような再修正率の低さは、ACLR後の状態を評価するための調査に依存しており、研究がサンプリングバイアスのリスクにさらされているため、研究のサンプルサイズが小さいことが原因である可能性があります。また、テグナースコアとマルクススコアの平均が術前から術後にかけて低下したため、一部のアスリートがスポーツに参加しなくなり、その結果、激しい活動が減少し、ACL移植片へのストレスが軽減された可能性もあります。
文献によると、ACLRを受けた女子サッカー選手は、健康な膝の女子サッカー選手に比べて、新たな膝関連損傷（同側ACL断裂、対側ACL損傷、その他の非ACL関連損傷）を発症する確率がほぼ5倍高いことが示されています。
なぜこれらのアスリートが、特に他のスポーツ人口よりも高い割合で失敗し、再び怪我をし続けるのか疑問に思う価値があります。
女子サッカー選手に最適な移植片の種類は研究が続けられているため、大腿四頭筋、ハムストリング、体幹筋だけでなく、多要素の運動ベースの予防プログラム、冠状および矢状方向の位置ずれ、回転不安定性、術後の神経筋トレーニングなどの他の要因にも焦点を当ててください。これらのアスリートがフィールドに無事復帰し、再負傷の可能性を可能な限り低く抑えるために、この集団の開発を継続する必要があります。
女子サッカー選手集団におけるQT自家移植片ACLRの結果を提示するという独自性にもかかわらず、この研究は仮説を生み出すものであり、利用可能なサンプルサイズで強力な結論を導き出すことは困難です。さらに、この研究にはいくつかの制限が存在し、その遡及的性質やサンプルサイズが小さいため、検出力が不足し、タイプ II エラーの可能性が高くなります。 QT 自家移植片 ACLR の利点は、他の移植オプションと比較してドナー部位の罹患率を減少させることが示されているにもかかわらず、BPTB 自家移植片 ACLR を受けている患者のドナー部位の罹患率と比較することは調査されておらず、これは主にこのデータが遡及的収集に利用できないためでした。さらに、この研究は、現在の膝機能、サッカー復帰率、ACLR修正率に対処するための調査回答にも依存しており、サンプリングバイアスの可能性が導入されています。女子サッカー選手のACLR後に最も成功した結果をもたらす移植片の種類について、より確かな結論を引き出すためには、より大規模な無作為化研究が必要である。
この研究の結果は、この全員女子サッカー選手コホート研究において、BPTB自家移植ACLRとQT自家移植ACLRが同等の良好な機能的成果とサッカー復帰成績をもたらすことを示唆している。結論の強度を高め、女子サッカー選手にとって最適な移植片の選択についてより多くの情報を提供するには、より大規模な前向き研究が必要です。外科医はこの研究の結果を利用して、ACLR後に予想される転帰について女子サッカー選手にアドバイスすることができる。
まとめ
大腿四頭筋腱 (QT) 自家移植 ACLR と骨-膝蓋骨 (BPTB) 自家移植 ACLR を受けた全員女子サッカー選手コホートにおける機能的転帰、サッカー復帰率、再置換率を比較することです。
BPTB 自家移植 ACLR を受けている 23 人の患者と QT 自家移植 ACLR を受けている 14 人の患者に関するデータが利用可能でした。平均年齢は18.7歳、平均追跡期間は4.8年でした。全体として、76 % (28/37) がサッカーに復帰し、5.4 % (2/37) が修正 ACLR を受けました。
人口統計や手術の特徴に大きな有意差は見られませんでした。術後 IKDC スコア、術前、術後、または術前から術後のマルクス活動スコアの変化、または術前と術後のテグナー スコアには、群間で差は見つかりませんでした。 QT 自家移植片 ACLR 患者は、BTPB 自家移植片 ACLR 群と比較して、術前から術後のテグナースコアの変化が有意に小さかった（0.6 ± 1.2 対 2.1 ± 1.8; p = 0.02）。両方のグループのサッカーへの復帰率は同様でした[78 % (18/23) BPTB 自家移植片 ACLR 対 71 % (10/14) QT 自家移植片 ACLR。 p = 0.64] および再置換率 (8.7 % (2/23)。
この全員女子サッカー選手コホート研究において、BPTB 自家移植 ACLR と QT 自家移植 ACLR が同等の良好な機能的成果とサッカー復帰をもたらすことを示唆しています。結論の強度を高め、女子サッカー選手にとって最適な移植片の選択についてより多くの情報を提供するには、より大規模な前向き研究が必要です。外科医はこの研究の結果を利用して、ACLR後に予想される転帰について女子サッカー選手にアドバイスすることができる。
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