医療請求処理サービスの進化: 医療改革への適応

医療請求処理システムは、保険会社、医療提供者、患者、サードパーティの管理者が関与する複雑な仕組みです。 患者が治療を受けるときは、関連する費用と書類手続きを正確に精査し、患者の健康保険プランに従って払い戻される必要があります。 これには、関係者全員の間で詳細な情報交換が必要です。 この記事では、医療請求処理サービスの重要な側面と、それが医療管理をどのように変革しているかについて説明します。

医療提供者は、治療と費用に関する文書を保険会社またはその管理者に提出します。 これには、請求明細書、医療記録、診断検査結果が含まれます。 保険請求処理者はこの情報を検討して、患者の保険プランでどのような費用がカバーされるかを判断します。 彼らは資格を確認し、必要に応じて事前の許可を確認し、料金を調査して通常の慣習的な料金を遵守しているかどうかを確認します。

補償対象の費用は医療提供者または患者のいずれかに支払われます。 一方、保険適用外の費用やプランの限度額を超える費用は、患者の責任を計算するために集計されます。 許可された金額、支払い金額、患者の残高などのすべての取引の詳細が記録され、追跡されます。 プロバイダー、保険会社、その他の関係者向けに定期レポートが作成される場合があります。

医療請求処理会社が提供するサービス

医療保険請求処理会社は保険会社と契約し、適格性の確認、コーディングの検証、支払いの決定、支払いなどの責任を負います。 その中核となる機能には次のものが含まれます。

- 請求の受領と入力 - 請求管理ソフトウェアで処理するために請求データをスキャンまたは手動で入力します。

- 適格性の確認 - 会員データベースをチェックして、サービスの日に患者が有効な補償を受けているかどうかを確認します。

- 福利厚生の調査 - 医療保険の対象サービス、除外項目、満たされた控除額、および未払い残高を調査します。

- コーディングの検証 - 業界標準および医療上の必要性ガイドラインに照らして請求された手順および診断コードをレビューします。

- 支払いの計算 - 患者と保険会社が支払う許容される料金、免責金額/共同保険金額を決定します。

- 支払いの発行 - 承認された請求額についてプロバイダーに対して小切手を切るか、EFT/クレジット カードで支払います。

- 拒否管理 - 支払いが拒否された場合、拒否通知を発行し、異議申し立てを管理します。

- 売掛金の監視 - プロバイダーの残高を追跡し、未払い請求を追跡し、回収を実行します。

- 分析とレポート - 傾向、主な手順、高利用者、詐欺/無駄/悪用パターンなどに関する指標を提供します。

医療請求のアウトソーシングのメリット

医療保険会社、医療提供者、雇用主にとって、医療請求の処理に社内スタッフを維持するのではなく、経験豊富な第三者を利用することには、いくつかの利点があります。

コスト削減 - これらの企業は、多くの顧客にわたる集中運用を通じて規模の経済の恩恵を受けています。 社内で機能を維持する場合と比較して、処理される請求ごとのオーバーヘッドが低くなります。

中核事業に集中 - 保険会社は、保険金請求部門のスタッフの雇用、研修、管理にリソースを費やす必要がありません。 医療提供者は、非臨床業務に費やした時間を取り戻します。

所要時間の短縮 - 自動請求管理システムによりワークフローが合理化され、プロバイダーの長期にわたる償還サイクルが抑制されます。

規制に関する専門知識 - 厳格なコンプライアンスは、さまざまなパブリック/プライベートプランの要件とコーディングルールに関する企業の専門知識を通じて実現されます。

リスクの軽減 - 広範な監査とデータ セキュリティ対策により、詐欺を発見し、個人の健康情報が適切に保護されるようになります。

高度な分析 - 洗練されたレポート機能は、社内で一致させるのが難しい使用状況のレビュー、コスト抑制の取り組み、サービス ベンチマークに役立ちます。

オンデマンドのスケーラビリティ - ボリュームの変動は、時々アイドル状態にあるスタッフを常駐させるのではなく、人員配置の調整によって柔軟に処理されます。

医療請求処理ベンダーを選択する際の重要な考慮事項

多数のオプションが利用可能であるため、医療保険支払者は、いくつかの重要な基準に基づいて潜在的なパートナー企業を徹底的に精査する必要があります。

- 業界における経験レベル、および特定のパブリック/プライベート プランおよびプロバイダーの専門知識。 同様のクライアントに 10 年以上サービスを提供していることを確認してください。

- 精度のパーセンテージ、一貫して達成された処理ターンアラウンド目標、低い異議申し立て/拒否などの認定と品質指標。 ベンチマーク データを要求します。

- 多様な計画設計に準拠するためのコア請求管理システムの幅広さと構成可能性。 機能のデモをリクエストします。

- プロバイダーの資格情報、コーディング ルールの遵守、支払い計算の正確性を検証するための監査および監視プロセス。 監査レポートを要求します。