CRICS-TriGGERSep : 重症市中肺炎へのステロイド投与による死亡リスク低減効果

Makisey

欧州重症市中肺炎ガイドライン:キノロンの評価低くなった、誤嚥性肺炎を初期治療段階で考慮しなくて良い・・・など

この中で

ショックあればステロイド積極的に

とある

以下のRCT：CRICS-TriGGERSep Networkの命題は

グルココルチコイドの抗炎症作用と免疫調節作用が，重症市中肺炎患者の死亡率を低下させるかどうか

Dequin, Pierre-François, Ferhat Meziani, Jean-Pierre Quenot, Toufik Kamel, Jean-Damien Ricard, Julio Badie, Jean Reignier, et al. “Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia.” New England Journal of Medicine, March 21, 2023, NEJMoa2215145. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215145.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215145

【バックグラウンディング】　グルココルチコイドの抗炎症作用と免疫調節作用が，重症市中肺炎患者の死亡率を低下させるかどうかは不明である．

【方法論】　この第3相多施設共同二重盲検ランダム化比較試験において、重症の市中肺炎で集中治療室（ICU）に入院した成人を、ヒドロコルチゾンの静脈内投与（200mg/日を4日間または8日間、臨床的改善により決定、その後8日間または14日間漸減）またはプラセボ投与に割り付けました。すべての患者は、抗生物質と支持療法を含む標準治療を受けた。主要評価項目は、28日後の死亡であった。

【結果】　計画された2回目の中間解析の後に試験が中止された時点で、合計800人の患者が無作為化を受けていた。795人の患者のデータが分析された。
28日目までに，ヒドロコルチゾン群では400人中25人（6.2％；95％信頼区間［CI］, 3.9～8.6）， プラセボ群では395人中47人 （11.9%；95％ CI, 8.7～15.1） で死亡した（絶対差， -5.6％ ポイント； 95％ CI, -9.6～-1.7； P=0.006 ）．
ベースライン時に機械的換気を行っていなかった患者において，気管内挿管は，ヒドロコルチゾン群では222例中40例（18.0%），プラセボ群では220例中65例（29.5%）で行われた（ハザード比, 0.59; 95% CI, 0.40 to 0.86 ）。
ベースライン時に血管圧迫薬を投与されていなかった患者において，28日目までに血管圧迫薬が投与されたのは，ヒドロコルチゾン群では359例中55例（15.3%），プラセボ群では344例中86例（25.0%）だった（ハザード比 0.59；95% CI，0.43～0.82 ）．
院内感染と消化管出血の頻度は両群で同等であった。ヒドロコルチゾン群の患者は、治療開始後1週間は、インスリンの1日投与量が多かった。

【結論】　ICUで治療中の重症市中肺炎患者において、ヒドロコルチゾン投与群はプラセボ投与群に比べ、28日目までに死亡するリスクが低くすることが示された。(フランス保健省の助成を受け、CAPE COD ClinicalTrials.gov 番号、NCT02517489。新しいタブで開きます。)

【www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。】
NCT02517489. opens in new tab.)



序文:ChatGPT4

肺炎は、激しい肺炎および全身の炎症を引き起こし、これによりガス交換が悪化し、敗血症や多臓器不全が生じ、死亡リスクが高まります。グルココルチコイドは、肺炎の影響を軽減する強力な抗炎症および免疫調節作用があります。7つの無作為化対照試験7-13では、重症度の異なる院内感染性肺炎患者に対するグルココルチコイドの有益な効果が示されましたが、一つの試験を除いて7死亡に関する群間差は示されませんでした。これらの試験の6つを対象としたメタアナリシス7-12では、グルココルチコイドが臨床安定までの時間と入院期間を短縮するものの、生存率は向上しなかったとされていた。14 別のメタアナリシスでは、オープンラベル試験やバイアスのリスクがあるとされる試験を含めると、グルココルチコイドが重症院内感染性肺炎患者の死亡率を減少させることが示唆され、エビデンスの質は中程度でした。15
我々は、重症院内感染性肺炎で集中治療室（ICU）に入院した患者を対象に、ハイドロコルチゾンの早期治療が28日後の死亡率を減少させるかどうかを評価するため、院内感染性肺炎：コルチコステロイドの評価（CAPE COD）試験を実施しました。CAPE COD試験の目的は、重症院内感染性肺炎の患者において、ハイドロコルチゾンの早期投与が28日後の死亡率にどのような影響を与えるかを明らかにすることでした。この試験では、ICUに入院した重症院内感染性肺炎の患者を対象に、ハイドロコルチゾンを早期に投与することが、28日後の死亡率を低下させるかどうかを検証することが目的でした。重症院内感染性肺炎の患者において、ハイドロコルチゾンの早期治療が28日後の死亡率を減少させるかどうかについての研究結果は、今後の治療戦略に影響を与える可能性があります。この試験の結果は、グルココルチコイドの使用が重症院内感染性肺炎患者の治療においてどの程度有益であるか、またどのような患者に対して最も効果的であるかを理解する上で重要な情報を提供することが期待されます。　結果として、ハイドロコルチゾンの早期投与が重症院内感染性肺炎の患者において28日後の死亡率を減少させる可能性があることが示された場合、この治療法は今後の重症院内感染性肺炎の患者の治療戦略の一部として考慮されるべきであり、さらなる研究が必要とされるでしょう。また、早期投与が死亡率に与える影響についての詳細な情報が得られれば、より適切な治療戦略の策定に役立つと考えられます。

Discussion部分も同様

多施設試験で、早期ハイドロコルチゾン療法が、ICU入院の重症院内感染性肺炎患者の28日後の死亡率を減少させた。
結果は重要なサブグループ間で一貫している。
安全性の問題は特に見られず、病院で獲得した感染の発生についても群間差はない。
ICU入院の重症院内感染性肺炎患者においてグルココルチコイドを評価する大規模な多施設試験は少ない。
結果の不一致を説明するいくつかの要因がある。

  • グルココルチコイドの薬理学的特性の違い。

  • 試験開始時の敗血症性ショック患者を除外。

  • 当試験ではハイドロコルチゾンまたはプラセボの最初の投与までの時間が非常に短い。

  • 試験集団は女性が多く、性別によるグルココルチコイド反応の違いが示唆されている。

ハイドロコルチゾンは病院で獲得した感染や消化器出血の増加とは関連していない。ただし、ハイドロコルチゾン群では治療初日から7日間のインスリン投与量が高かった。

  • 当試験にはいくつかの限界がある。

  • コントロール群の死亡率が予想より低い。

  • 標準化された微生物学的検査は必須ではなく、病原体が検出されない患者が44.9%。

  • 免疫不全患者が少数含まれ、その人口には注意して適用する必要がある。

  • グルココルチコイド誘発性高血糖の可逆性を評価していない。

  • ハイドロコルチゾンの投与方法や投与量の変更については、高レベルのエビデンスがない。

重症院内感染性肺炎でICUに入院した患者に対するハイドロコルチゾンの早期治療は、28日後の死亡率を減少させることがわかった。

この研究は、ICUに入院した重症院内感染性肺炎患者において、早期ハイドロコルチゾン治療が28日後の死亡率を低下させることを示している。
研究の結果は、重要なサブグループ間で一貫性があり、安全性の問題は特に見られない。
今後の治療戦略において、これらの知見が考慮されるべきであり、さらなる研究が必要である。

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