DELIVER事前設定解析：心不全期間と治療ベネフィット

Makisey


Toru Kondo et al., “Patient Characteristics, Outcomes, and Effects of Dapagliflozin According to the Duration of Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial,” Circulation (March 6, 2023): CIRCULATIONAHA.122.062918, accessed March 12, 2023, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062918.
https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062918

【背景】：軽度の駆出率低下または駆出率維持の患者において、心不全（HF）発症期間によって患者特性やアウトカムがどのように異なるかは不明である。DELIVER試験（Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure）の事前規定解析において、HF診断からの期間に応じてこれらとダパグリフロジンの有効性と安全性を比較した。

【方法】：HF期間は6ヶ月未満、>6～12ヶ月、>1～2年、>2～5年、>5年に分類される。アウトカムは予後変数で調整し、Cox回帰を用いて解析した。主要アウトカムは、HFの悪化または心血管死亡の複合であった。治療効果をHF期間カテゴリー別に検討した結果：各カテゴリーの患者数は以下の通りであった。1160人（6ヶ月以下）、842人（6～12ヶ月）、995人（1～2年）、1569人（2～5年）、1692人（5年）。期間の長いHFの患者は、年齢が高く、症状が悪化している併存疾患が多かった。

【主要アウトカム】各カテゴリーの患者数: 1160 (6ヶ月以下), 842 (6ヶ月超〜1年間), 995 (1年間超〜２年間), 1569 (２年間超〜５年間)、 1692 (>5 年間)

長期間HFはより高齢で併存症多く、症状もより悪い

プライマリアウトカムの比率(100人年あたり)はHF期間に応じて増加
6ヶ月以下、６ヶ月超〜12か月、12ヶ月超〜2年間、2年間超〜5年間、5年間以上でそれぞれ、7.3 (95% CI, 6.3 to 8.4)、7.1 (6.0 to 8.5、 8.4 (7.2 to 9.7); 、 8.9 (7.9 to 9.9)、10.6 (9.5 to 11.7)
ダパグリフロジベネフィットは心不全期間横断的に一致（ハザード比）； 0.67 (95% CI, 0.50 to 0.91)、0.78 (0.55 to 1.12)、0.81 (0.60 to 1.09)、0.97 (0.77 to 1.22)、0.78 (0.64 to 0.96; Pinteraction=0.41)

絶対的ベネフィットは長いHF期間で最大；5年間超NNTは24 vs 32(対 心不全期間6ヶ月以下）

【結論】　治療期間が長い患者は、高齢で、併存疾患や症状が多く、HFの悪化や死亡の割合が高かった。ダパグリフロジンのベネフィットは、HFの期間によって一貫していた。長期にわたるHFで、一般的に症状が軽い患者であっても安定はしておらず、そのような患者がナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤の恩恵を受けるのは遅すぎるということはないだろう。

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HFrEFと同様に、現在、ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤を用いた2つの大規模ランダム化罹患率-死亡率試験において、軽度の駆出率低下HF（HFmrEF）患者および駆出率維持HF（HFpEF）の患者におけるHF悪化による入院または心血管系原因による死亡という複合転帰が大幅にかつ一貫して減少することがわかってきた。 これらの患者さんにおいて、SGLT2阻害薬の有用性を示すエビデンスは、他のどの治療法よりも強力である。新しい治療法の効果が、HFの期間によってどのように異なるかを理解することは重要。 一方では、医師は、HFが長期化している患者は「安定した」生存者であり、新しい治療法は必要ないと考える可能性もある。DELIVER試験（Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure）の事前指定解析において、これらの疑問点を検討した試験で、HFmrEFまたはHFpEF患者6263名を対象に、ダパグリフロジンとプラセボが比較された。 患者さんの人口統計、HFの特徴、併存疾患、背景療法をHFの期間に応じて比較し、HFの診断からの時間に関連する主要な試験結果も比較。また、プラセボと比較したダパグリフロジンの有効性と安全性を、HFの期間に応じて分析した。

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SGLT2iについて懸念するのは、frailtyなのだが・・・

Bingに聞いたが・・・無視された

Please tell me with papers about the frailty risk of SGLT2i in the treatment of heart failure.

SGLT2iは、心不全の治療に有効な糖尿病治療薬ですが、その弱点やリスクについても検討する必要があります。SGLT2iの弱点やリスクに関する文献としては、以下のものがあります。

1 では、心不全を含む入院基準でSGLT2iとプラセボを比較したランダム化試験の安全性アウトカムをメタ分析しました。その結果、SGLT2i群では重篤な有害事象（SAE）が有意に低減されたことが示されました。しかし、SGLT2i群では性器感染症や尿路感染症（UTI）、低血圧などの副作用が有意に高かったことも報告されました1。

2 では、心不全を予め入院基準とした試験でSGLT2iと他の血糖降下薬（DPP4阻害剤やGLP-1受容体作動剤）を比較したHFA（欧州心臓学会心不全協会）のポジションペーパーを更新しました。その結果、SGLT2iは他の血糖降下薬よりも心血管死や心不全入院などの主要アウトカムを低減することが示されました。しかし、SGLT2iは性器感染症やUTIなどの特異的な副作用に注意する必要があることも指摘されました2。

3 では、日本人患者でSGLT2iとDPP4阻害剤やGLP-1受容体作動剤を比較した後ろ向きコホート試験を行いました。その結果、SGLT2i群ではDPP4阻害剤群やGLP-1受容体作動剤群よりも主要アウトカム変数（心血管死・非致死的虚血性イベント・心不全入院）が有意に低減されたことが示されました。特に、心不全機能が低下している患者ではその効果が顕著でした3。

これらの文献は以下のように要約できます：

要約

  • SGLT2iは心不全患者で重篤な有害事象を低減するが、性器感染症や尿路感染症などの特異的な副作用に注意する必要がある。

  • SGLT2iは他の血糖降下薬よりも心血管イベントや心不全入院を低減する。

  • 日本人患者でもSGLT2iは他の血糖降下薬よりも主要アウトカム変数を低減する。特に心不全機能が低下している患者ではその効果が顕著である。

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