ESICM ARDSガイドライン

Makisey

ESICM ARDSガイドラインでも、Covid-19でのproning推奨は継続していたのが個人的には注目点


Angus, Derek C., Christopher W. Seymour, and Kirsten Bibbins-Domingo. “Caring for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome.” JAMA, June 17, 2023. https://doi.org/10.1001/jama.2023.6812 .

  • ガイドラインのタイトル ESICM Guidelines on Acute Respiratory Distress Syndrome： 定義、表現型、呼吸支援戦略について

    公開日 2023年6月16日

    開発者 欧州集中治療医学会（ESICM: European Society of Intensive Care Medicine）

    対象者 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者またはそのリスクのある成人患者

    主な推奨事項

    心原性肺水腫や慢性肺疾患に起因しない急性低酸素性呼吸不全の非挿管患者に対して

    挿管リスクを減らすために、高流量鼻腔酸素（HFNO）を従来の酸素療法と比較して使用する（強い推奨、エビデンスレベルは中程度）。

    ARDSで挿管された患者の場合

    死亡率を減少させるために、低一回換気（例：4～8mL/kg予測体重）と高一回換気を比較する（強い推奨；高いレベルの証拠）。

    長時間のhigh-pressure recruitment maneuver（強い推奨；中程度のエビデンスレベル）または短時間のhigh-pressure recruitment maneuver（弱い推奨；高いエビデンスレベル）を使用しない。

    中等度から重度のARDSで挿管された患者の場合

    死亡率を低下させるために仰向け姿勢を使用する（強い推奨；高いレベルの証拠）。

    死亡率を低下させるために神経筋遮断薬の連続注入をルーチンで行わない（強い推奨；中程度のエビデンスレベル）。

    ECMO（体外膜酸素療法）の基準を満たした患者をECMOセンターに紹介する（強い推奨；中程度のエビデンス）

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序文要約 written with ChatGPT4

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、非心因性肺水腫を中心的特徴とする一連の状態で、通常は広範な肺胞毛細血管の透過性と炎症により媒介され、生命を直ちに脅かすほどの重度のガス交換障害を引き起こします。ARDSは50年以上前に初めて記述され、外傷、大量輸血、敗血症性ショック、肺炎などの状態から発生します。ARDSの発生は重篤な兆候です。過去数十年間の集中治療の進歩により結果は改善しましたが、ARDSによる病院死亡率は依然として40％です。最も顕著なARDSの例は、SARS-CoV-2感染に二次的に発生する重度の呼吸不全で、これは世界中で大量の死者を出すだけでなく、病院と集中治療サービスに莫大な負担をもたらしています。
通常、ARDS患者は集中治療室（ICU）で複雑な多職種のケアを必要とします。重度の急性呼吸不全の支援を提供することは困難であり、また、これらの患者はしばしば多臓器不全を持っています。一つの臓器を支えつつ、他の臓器の機能を損なわないようにバランスを取ることはさらなる複雑さを加えます。ARDS患者を対象とした臨床試験では、人工呼吸器に設定された潮気量の微調整でさえ、生存率に大きな影響を与えることが示されています。そのため、ARDS患者のケアを最適化する方法には大変な関心が寄せられており、ClinicalTrials.govには1100件以上の介入試験が登録されています。したがって、この証拠を維持し、最新かつ高品質のケアが全てのICUやARDS患者が受けられる病院で再現可能であることを確認するための情報を広めることは、重要な医療優先課題です。このため、いくつかの専門団体が、エビデンスに基づくARDSガイドラインの作成を支援しています。最も包括的なものの一つが2017年のアメリカ胸部学会と欧州集中治療医学会（ESICM）のARDS臨床実践ガイドラインでした。
ESICMは更新されたARDSガイドラインを公開しました。私たちは、ガイドラインの方法、結果、意義をまとめ、次のステップについての考察と共に提示します。

矛盾を含有し続けるARDS定義

定義：治療ガイドラインの実施には、患者を適時に特定するための実用的で強固な基準が必要である。そこで、パネルでは現行のARDSの定義を検討したが、現行の定義を改訂することはその範囲外であると考えた。現在の定義では、患者が換気され、少なくとも5cmH2Oの呼気終末陽圧（PEEP）を受けている必要があるため、機械的換気へのアクセスが制限されている環境でケアされる患者が除外され続けている。パネルでは、これらの患者を、既存の肺疾患や心不全では説明できない急性低酸素性呼吸不全（AHRF）と位置づけた。

では、挿管前患者をいかに評価しケアすることがベストか？

2017年のガイドライン5では、侵襲的機械換気（IMV）をまだ受けていないARDSのリスクのある患者に対する支援戦略に関する推奨はなかった。しかし近年、複数の研究が、非侵襲的なアプローチによって挿管やIMVの必要性を安全に減らすことができるかどうかを評価している。IMVは肺障害を悪化させ（いわゆる人工呼吸器誘発性肺障害）、さらなる異所性・院内合併症と関連しているため、IMVの回避は患者の転帰を改善する可能性がある。従来、挿管基準を満たさない患者には、低流量（15L/min未満）の補助酸素を供給してきた。HFNOは、導入が簡単で患者の忍容性が高く、陽圧支持を生み出すほどの高流量（最大60L/min）を供給する新しい技術である。多くの臨床試験を検討した結果、パネルは、HFNOは通常の酸素補給よりも優れており、挿管前に試すべきであると結論づけた。パネルでは、密閉マスクやヘルメットによる非侵襲的換気など、他の挿管前戦略を推奨するには証拠が不十分であると考えた。

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ARDSの挿管患者に呼吸サポートを提供するための最良の方法

2017年のガイドラインと同様に、パネルは低一回換気（一回換気量を4～8mL/kg予測体重に設定）を使用することを推奨した。7つの無作為化試験のプール推定値は死亡率の改善を示していなかったが、それでもパネルは病態生理学的根拠に基づいて、このアプローチを強く推奨した。パネルはまた、PEEPに関する新たな声明も発表した。通常、患者はPEEPを5cmH2Oから開始し、その後、低酸素血症を避けるために、吸入酸素の割合と一緒にPEEPを漸増する。別のPEEP戦略（例えば、肺胞の動員を促進するために高いPEEPを使用する、lung mechanics と PEEP responsivenessを個別に測定してPEEPを調整する）には強い生理学的根拠があるが、パネルは、これらの別のPEEP調整には利益がないという強い証拠があるため、その使用に関する推奨はしないと結論付けました。不要な肺胞崩壊を防ぐためのもう一つの潜在的な戦略は、間欠的な肺活量操作の使用である。パネルでは、このような戦略はまだ効果が証明されておらず、実際、有害である可能性があると指摘した。その使用はもはや推奨されていない。

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ARDSで挿管され、中等度から重度の低酸素血症が持続している患者に対する追加戦略

パネルは、低酸素血症が続く場合の第一選択として、proning:プロニング（換気と灌流のマッチングを促進するために、1日数時間患者をprone positionにすること）を使用することを引き続き推奨した。プロニングに関する無作為化試験のプール推定値は、臨床的利益を示していなかったが、パネルは、最も強固で関連性の高い試験と考えられるPROSEVA試験で示された死亡率の改善に基づいて、プロニングを推奨した（28日死亡率：プロニング16％ vs 仰臥位32.8%、プロニングによる絶対死亡率利益： -16.7% [95% CI, -24.4% to -9.0%]）であった9。

パネルは、2つの主要な試験で一貫性のない結果を指摘し、患者-呼吸器非同期を低減するために以前から主張されていたcontinuous neuromuscular blockadeのルーチン使用に新たにagainstを推奨した10,11。2017年の声明とは異なり、パネルはhigh-frequency oscillation ventilationに関する声明を発表しなかった。EOLIAは、ECMOに無作為に割り付けられた患者の死亡率が低いことを報告したが、その所見は95％信頼水準では統計的に有意ではなかった（60日死亡率、ECMO 35.4% vs 対照 45.6%; ECMOの絶対死亡率利益、 -10.1% [95% CI, -22.2% to 2.0%] ）。しかし、ポストホックベイジアン分析とパネルのプール推定値は、いずれもECMOによる死亡率の減少を示唆した。

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COVID-19-特異的ステートメント

COVIDに関連しないARDSに対する強い推奨事項のほとんどは、COVIDにも当てはまる可能性が高いが、一般的に直接的なエビデンスが少ないため、推奨事項は弱くなるとパネルは考えていた。COVIDに特化した提案として、まだ挿管されていない適格な患者における覚醒時のプロニングを検討することが挙げられた。


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